Клинические и допплерографические характеристики головной боли у мужчин и женщин с дисциркуляторной энцефалопатией

Введение. Головная боль (ГБ), являющаяся одной из наиболее частых жалоб пациентов на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), в настоящее время не считается проявлением хронического ишемического поражения головного мозга, поскольку последний, в отличие от миокарда, не имеет болевых рецепторов [1]. Поэтому ГБ у пациентов с ДЭ рассматривается как коморбидный синдром по отношению к ведущим (когнитивным и статико-локомоторным) проявлениям этого заболевания. В генезе ГБ у больных с ДЭ играют роль развивающаяся психологическая дезадаптация пациентов, дефект центральных противоболевых систем, коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, а также, возможно, дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника и затруднение венозного оттока из полости черепа [2]. Хотя различные аспекты ДЭ в настоящее время интенсивно исследуются [3, 4], клинические особенности ГБ у мужчин и женщин с ДЭ, а также влияние фактора полового диморфизма на церебральную гемодинамику больных с ГБ на фоне ДЭ остаются мало изученными.

Цель исследования : сравнительный анализ клинических характеристик ГБ, а также изменений церебральной гемодинамики у мужчин и женщин с ГБ, развившейся на фоне ДЭ.

Методы. Обследовано 120 пациентов в возрасте 55-74 лет: 72 женщины (средний возраст 64,3±1,0 года) и 48 мужчин (средний возраст 65,0±1,2 года) с ДЭ, обусловленной артериальной гипертензией и ее сочетанием с атеросклерозом. Диагноз и стадии заболевания устанавливали на основании принятых в России критериев [2]. ДЭ I стадии диагностировали у 41,7% женщин и у 18,7% мужчин, ДЭ II стадии — соответственно у 58,3 и 81,3%. Критериями включения больных в исследование были: возраст от 55 (женщины) или 60 (мужчины) до 74 лет; наличие ДЭ I-II стади и гиперто н ического, а теросклеротического, смешанного генеза; информированное согласие на участие в исследовании; среднее или высшее образование. Критерии исключения: энцефалопатия не сосудистого генеза; тяжелые соматические, психические, эндокринные, гематологические, онкологические заболевания; васкулиты; перенесенные инсульты, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания ЦНС; применение в течение последних 6 месяцев терапии, способной исказить результаты обследования (анксиолитики, антидепрессанты).

Для выявления основных типов ГБ использовали международные диагностические критерии МГКБ-2 (2003). Интенсивность ГБ у мужчин и женщин оценивали в покое и в антиортостатической пробе по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), рассчитывали также ранговый индекс головной боли (РИГБ) по аффективной шкале Мак-Гилловского болевого опросника. При объективном обследовании пациентов пальпаторно определяли степень напряжения, а также болезненность перикраниальных мышц и мышц плечевого пояса, обращали внимание на наличие и выраженность клинических признаков венозного застоя в полости черепа.

Для исследования показателей кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах проводили дуплексное сканирование (ДС) магистральных сосудов головы и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) по стандартной методике на аппарате ACUSON Sequoia-512 (Siemens, Германия) с использованием линейного и векторного датчиков частотой 10 и 2 МГц. При ТКДС глубоких внутричерепных вен регистрировали среднюю линейную скорость (ЛСК) в среднем сегменте базальной вены и прямом синусе. Методом ДС экстракраниальных сосудов оценивали диаметр нижних луковиц внутренних яремных вен (ВЯВ), двустороннее или одностороннее увеличение которого более 10 мм считали маркером нарушения югулярного венозного оттока из полости черепа.

Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS 13.0 for Windows; использовали критерии t и χ2 для проверки гипотез соотносительной значимости различия средних показателей. Связь параметров изучали с помощью непараметрического коэффициент ранговой корреляции Пирсона. Результаты считали достоверными при p<0,05.

Результаты. Установлено, что женщины на ранних стадиях ДЭ отличались от пациентов-мужчин большей представленностью жалоб на головные боли (соответственно 90,3 и 72,9%, p<0,05), которые при анализе их характеристик по критериям МКГБ-2 характеризовались клинической гетерогенностью у пациентов обоего пола. Основным типом ГБ на фоне ДЭ у 72,2% женщин и у 58,3% мужчин (p<0,05) были головные боли напряжения (ГБН), доминирующий вариант которых — хроническая форма ГБН (ХГБН) — у пациентов женского пола (41,6%) встречался достоверно чаще (p<0,05), чем у мужчин (29,2%). На ранних стадиях ДЭ практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин выявлялись нечастая (соответственно 10,4 и 11,1%) и частая эпизодическая ГБН (18,8 и 19,4%), а также цервикогенная головная боль (ЦГБ) (14,6 и 15,3%). Наиболее редкой формой ГБ у обследованных больных была мигрень без ауры, которая диагностировалась у 2 женщин с ДЭ I стадии (6,7%) и представляла собой пролонгирование мигренозной цефалгии, дебютировавшей в молодом возрасте и сохранившейся после климакса.

Цефалгический синдром у женщин с ДЭ отличался от такового у мужчин разнообразием словесных дескрипторов; более высокими (p<0,05) показателями частоты, длительности и интенсивности болевых эпизодов; большей величиной РИГБ по аффективной шкале опросника Мак-Гилла (соответственно 5,5±0,4 и 3,0±0,2 балла, p<0,01). У женщин ГБН на фоне ДЭ в большинстве случаев сочеталась с напряжением перикраниальных и некоторых шейных мышц (41,7% при 20,8% у мужчин, p<0,05) и коморбидными болевыми синдромами, среди которых преобладали артралгии (соответственно 36,1 и 20,8%, p<0,05) и поясничные миофасциальные боли (13,9% и 8,3%).

Женщины с ХГБН на фоне ДЭ отличались от пациентов-мужчин большей представленностью ночной или утренней диффузной ГБ распирающего характера (соответственно 38,9 и 20,8%, p<0,05), частым ее сочетанием с физикальными признаками нарушения венозного оттока из полости черепа (одутловатость лица после сна, пастозность век, особенно нижних, цианоз губ, слизистых носа и ротоглотки), а также более выраженным нарастанием интенсивности боли в антиортостатической пробе (соответственно на 2,3±0,3 и 1,3±0,2 балла, p<0,05).

Ультразвуковое исследование показателей артериального и венозного контуров мозгового кровотока было проведено у 27 мужчин и у 38 женщин с ГБН на фоне ДЭ. Полученные результаты сравнивали с показателями кровотока практически здоровых лиц соответствующего возраста. При анализе скоростных параметров кровотока по экстра- и интракраниальным артериям достоверных половых различий у обследованных пациентов не выявлено. При исследовании интракраниального венозного кровотока методом ТКДС установлено, что средняя ЛСК в среднем сегменте базальной вены и прямом синусе у женщин с ГБН на фоне ДЭ статистически значимо превышала таковую у мужчин (табл. 1).

При ангиосканировании внутренних яремных вен у обследованных пациентов обоего пола определялось достоверное, по сравнению с нормой (не > 10 мм), расширение обеих нижних луковиц (р<0,05-0,01). У женщин средняя величина диаметра обеих нижних луковиц ВЯВ достоверно (р<0,05) превышала аналогичный показатель у мужчин (табл. 2).

Выявлена корреляционная связь между средней ЛСК по базальной вене и средним баллом прироста интенсивности ГБ по ВАШ в антиортостатической пробе, которая оказалась более сильной у женщин с ДЭ (r=0,77, р<0,01), чем у мужчин (r=0,55, р<0,05). У женщин с ГБН на фоне ДЭ, в отличие от пациентов-мужчин, установлено наличие достоверных положительных корреляций между средним показателем ЛСК по базальным венам и РИГБ по аффективной шкале опросника Мак-Гилла (r=0,47, р<0,05), а также между средним диаметром нижней луковицы ВЯВ и РИГБ (r=0,39, р<0,05).

Обсуждение. Выявленные половые различия в представленности и клинических характеристиках ГБ и коморбидных болевых синдромов на фоне ДЭ, вероятно, могут быть обусловлены сочетанием многих факторов: большей перцептуальной чувствительностью и более низкими болевыми порогами у женщин [5], гормональными влияниями, повышенной стрессодоступностью и эмоциональной уязвимостью женщин [6,7], различными требованиями общества к переносимости боли мужчинами и женщинами, которые побуждают мужчин отрицать наличие либо преуменьшать интенсивность и длительность болевых ощущений [6].

Согласно данным ультразвукового исследования, женщины с ГБ на фоне ДЭ, по сравнению с мужчина- ми, характеризовались наличием более выраженных допплерографических признаков нарушения венозного оттока из полости черепа, что согласовывалось с преобладанием у них клинических маркеров венозной церебральной дисциркуляции и, вероятно, определяется комплексом различных факторов: возрастным и ассоциированным с АГ изменением концентрации основных женских половых гормонов, климактерическими и менопаузальными нарушениями сосудистой регуляции [8]; высокой представленностью у женщин депрессии, влияющей на церебральную гемодинамику, в частности венозную [9]; особенностями морфотипа (например, короткая шея), соматического статуса и поведения части обследованных женщин с ДЭ [10].

Выявленные корреляции показателей венозного мозгового кровотока с интенсивностью головной боли у пациентов с ДЭ (особенно женского пола) подтверждают мнение исследователей о клинической значимости венозной церебральной дисциркуляции для манифестации цефалгического синдрома у пациентов с ДЭ [3].

Заключение. Таким образом, головная боль у пациентов с ДЭ характеризуется клинической гетерогенностью с преобладанием в структуре хронической формы головной боли напряжения. Женщины с цефалгическим синдромом на фоне ДЭ отличаются от пациентов-мужчин более высокими показателями частоты, длительности и интенсивности болевых эпизодов, большей представленностью и выраженностью клинических маркеров венозной церебральной дисциркуляции, а также наличием более выраженных допплерографических признаков нарушения венозного оттока из полости черепа. Прямым показанием к допплерографическому исследованию венозного контура мозгового кровотока может служить наличие у больных, страдающих ГБ, клинических признаков венозного застоя в полости черепа. Выявленные половые различия клинических и допплерографических характеристик пациентов с ГБ на

Таблица 1

Показатели средней ЛСК в базальных венах и прямом синусе у мужчин и женщин с ГБ на фоне ДЭ по данным транскраниального дуплексного сканирования, см/с (М±m)

Локализация	Группы обследованных
	ДЭ I стадии (n=15)		ДЭ II стадии (n=50)
	Мужчины (n=4)	Женщины (n=11)	Мужчины (n=23)	Женщины (n=27)
Базальная вена: — D — S Прямой синус	13,1±1,2 16,4±1,2 23,3±1,6	13,8±1,0 19,9±1,0* 28,5±1,5*	23,2±1,0°° 25,2±1,0°° 28,9±1,0°	26,6±1,0*,°° 28,6±1,0*,°° 32,3±1,0*,°

П р и м еч а н и е : * — различия между мужчинами и женщинами (* р<0,05; ** р<0,01); ° — различия ДЭ I и II стадии (° р<0,05; °° р<0,01).

Таблица 2

Диаметр нижних луковиц внутренних яремных вен у мужчин и женщин с ГБ на фоне ДЭ, мм (М±m)

Группы обследованных

Вена ДЭ I стадии (n=15) ДЭ II стадии (n=50) Мужчины (n=4) Женщины (n=11) Мужчины (n=23) Женщины (n=27) D 10,5±0,8 13,2±0,8* 14,6±0,7°° 17,1±0,5**,°° S 13,6±1,0 16,6±0,4* 15,1±0,6 18,3±0,5**,° фоне ДЭ целесообразно учитывать при комплексном обследовании и лечении пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью.