Клинические и социокультурные характеристики больных с депрессивными расстройствами, совершивших покушение на самоубийство

В настоящее время повышенный интерес исследователей к депрессивным расстройствам связан с прогрессирующим ростом числа больных этими заболеваниями и их высокой суицидальной опасностью [2, 6]. По данным литературы, риск самоубийства у лиц с депрессиями в 30 раз выше, чем в общей популяции [8], а 60% от общего количества покончивших с собой людей страдали депрессией [9]. Исходя из этого, изучение суицидентов, страдающих депрессивными расстройствами, дает возможность расширить наши представления о причинах возникновения и динамике суицидального поведения, определить его клинические и социальные детерминанты, что позволит создать объективную базу для разработки дифференцированных превентивных программ.

Целью настоящего исследования явилось определение клинических и социо -культуральных характеристик суицидентов с депрессивными расстройствами и разработка на этой основе методов предупреждения суицидов.

Материал и методы.

Объектом исследования послужили 102 человека с депрессивными расстройствами, поступившие в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу №13 вследствие совершенной суицидальной попытки. Среди них 36 мужчин и 66 женщин в возрасте от 19 до 70 лет. Отбор пациентов носил безвыборочный характер, а в их число вошли не только больные, с ранее установленными депрессивными расстройствами, но и лица, не имевшие на момент совершения суицида контактов с психиатрическими службами.

В качестве инструмента исследования была использована специально разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского «Карта суицидологического обследования», предназначенная для проведения комплексного изучения суицидального поведения, и включающая в себя социодемо-графический, социокультуральный, клинический разделы, а также интенционные характеристики суицидального поведения и описание применявшихся интервенционных и поствен-ционных воздействий.

Для выполнения поставленных в работе задач применялись следующие методы исследования: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико - психологический, клинико-социальный, математикостатистический.

Клиническая оценка психических расстройств осуществлялась по диагностическим критериям МКБ-10. Дополнительными источниками информации явились беседы с родными и близкими суицидентов, а также имеющаяся медицинская документация (предыдущие истории болезни и амбулаторные карты пациентов из общемедицинских и психиатрических учреждений). Анализ и обобщение сведений, полученных из перечисленных источников, позволили получить достаточно достоверные сведения об особенностях суицидогенеза у каждого конкретного пациента. В целом информация, полученная при сборе первичных данных, в объёме, определённом программой исследования, обеспечила возможность количественного учёта результатов и последующих статистических обобщений .

Результаты и обсуждение.

Изучение социодемографических характеристик суицидентов с депрессивными расстройствами показало, что среди них соотношение мужчин и женщин составило пропорцию 1:1,8. Оно существенно отличается от традиционно приводимых в литературе – 1:4 [10] – и может указывать либо на особенности по- лового распределения суицидальных попыток среди больных с депрессивными расстройствами, либо на увеличение числа мужчин, совершающих покушение на самоубийство.

Практически половина всех обследованных (n=52; 50,9%) находились в молодом трудоспособном возрасте – от 29 до 39 лет. Это свидетельствует не только о значительном моральном, но и большом материальном ущербе, наносимом обществу незавершенными суицидами. Несмотря на значительное преобладание лиц рабочего возраста среди суицидентов, постоянную профессиональную занятость имели лишь немногим более половины из них – 52,9%, а 32,4% были безработными. Доля пенсионеров среди суицидентов составила 14,7%.

Более половины суицидентов с депрессивными расстройствами (n=55; 53,9%) сообщили о негативном влиянии на их состояние неблагоприятных макросоциальных факторов. При этом практически во всех случаях имело место сочетанное воздействие нескольких таких факторов. Наиболее распространенным среди них (более одной трети всех случаев – 34,9%) был низкий уровень доходов, что вызывало неудовлетворенность и неуверенность в завтрашнем дне. Этому сопутствовало тревожное беспокойство остаться без средств к существованию вследствие неопределённости в своей профессиональной деятельности – 33,3% случаев, а также в будущем себя и своих близких – 24,7%. Меньшая доля обследуемых (15,7%) находились в ситуации, связанной с возможной потерей работы.

Наиболее часто их переживания были вызваны опасениями, связанными с последующим трудоустройством, так как в большинстве случаев они были бы вынуждены продолжать трудовую деятельность со снижением социального статуса. В особой степени это прослеживалось у мужчин. В 10,2% случаев пациенты были не удовлетворены условиями труда. В этой группе, напротив, чаще встречались женщины – 13,8% против 6,1% среди мужчин. Они сообщали о необходимости трудиться на производствах, имеющих профессиональные вредности, что приводило к соматическому неблагополучию и, в свою очередь, усиливало депрессивные переживания. В 9,7% случаев (мужчины – 10,2%, женщины – 9,3%) негативное воздействие оказывала невозможность выполнять свои кредитные обязательства.

Большое значение в генезе суицидального поведения имеют микросоциальные факторы. Установлено, что большинство суицидентов с депрессивными расстройствами испытывали дезадаптацию в своем микросоциальном окружении. В частности, важное место в формировании суицидального поведения занимал неблагоприятный характер межличностных, в том числе, семейных отношений. В браке (официальном или гражданском) состояли лишь немногим более половины суицидентов с депрессивными расстройствами – 55,9% (n=57). Это подтверждает мнение исследователей, расценивающих одиночество как важный фактор суицидального риска [1, 11]. В свою очередь, среди 45 суицидентов, имеющих собственные семьи, лишь 17 человек (37,8%) характеризовали взаимоотношения в ней как гармоничные и доброжелательные. Как правило, это были лица с критическим отношением к своим действиям в постсуицидальный период. Многие из них испытывали выраженное чувство вины и стыда перед семьей из-за совершённого поступка. Вместе с тем, здесь нельзя полностью исключить определенную идеализацию их оценки семейных отношений, связанную с особенностями постсуицида.

Изучение социокультуральных характеристик суицидентов с депрессивными расстройствами позволило выявить ряд особенностей. Ещё в конце XIX века Э. Дюркгейм [3] отмечал, что совершение самоубийства существенно зависит от наличия либо отсутствия религиозных убеждений. Это подтверждается и современными исследованиями, согласно которым атеистический тип мировоззрения может быть фактором риска развития суицидального поведения [4]. В нашем исследовании среди суицидентов была установлена высокая доля лиц, считающих себя верующими – 71,6% (n=73). Однако для большинства из них формой верования было обращение к религии лишь в критических жизненных ситуациях. Таким образом, оно носило характер своеобразной психологической защиты, не будучи покрепленной глубокими нравственными убеждениями. Естественно, что у таких лиц религия не могла выполнять роль ан-тисуицидального фактора и не оказывала сдерживающего влияния на принятие решения о самоубийстве.

Учитывая особое значение для развития личности воспитания в родительской семье, изучена его роль. Установлено, что почти половина из них (45,4%) формировались в условиях патологического воспитания с преобладанием стратегии жёсткого подчинения старшим, беспрекословного соблюдения их требований, сопровождавшихся наказаниями и запретами. В результате, авторитарное воспитание в родительской семье деформировало психику ребён- ка, развивало у него повышенную психологическую уязвимость и низкую стрессоустойчи-вость.

Особое внимание обращает на себя большое количество лиц с депрессивными расстройствами, находившихся до совершения покушения на самоубийство вне поля зрения психиатров – 75,5% (n=77). Как правило, они объясняли это своей недостаточной информированностью о сфере деятельности врачей данного профиля, а также наличием своеобразного психологического барьера перед обращением в психиатрическое учреждение.

Клинический анализ депрессивных расстройств у суицидентов показал, что среди них преобладали депрессивный эпизод (n=54; 52,9%) и рекуррентное депрессивное расстройство (n=39; 38,2%). Значительно меньшие доли занимали биполярное аффективное расстройство – 7 случаев (6,9%) и дистимия – 2 случая (2 %).

Депрессивный эпизод на момент совершения суицидальных действий в большинстве наблюдений (n=45; 83,3%) носил характер тяжелого без психотических симптомов, а в 16,7% – тяжелого с психотической симптоматикой. Из анамнеза следовало, что в начале заболевания проявления впервые возникшей депрессии носили умеренный по тяжести характер и достигали тяжелого уровня незадолго до совершения суицидальной попытки.

Основными симптомами у пациентов с депрессивным эпизодом были признаки снижения настроения за несколько месяцев до совершения суицидальной попытки. При этом указать на какие-либо причины подобного состояния смогли только 18 из них (40%). Остальные просто отмечали снижение прежних интересов и увлечений. Около трети пациентов жаловались на то, что перестали справляться с повседневными нагрузками, что влекло за собой снижение работоспособности и негативно сказывалось на качестве труда. Как правило, больные не связывали ухудшение настроения со своим психическим состоянием и пытались объяснить его необоснованно растущими требованиями и недоброжелательным отношением со стороны окружающих. Большинство пациентов (n=35; 77,8%) в подобной ситуации пытались все-таки справиться с нагрузками, «взять себя в руки». Однако это приводило к астенизации и еще большему ухудшению настроения, появлению нарушений сна, ухудшению аппетита, резкому снижению жизненного тонуса в целом. Постепенно стали появляться самоуничижительные мысли о соб- ственной неспособности быть «нормальным, полноценным» человеком, что закономерно приводило к появлению суицидальных мыслей, а затем и намерений.

Установлено, что по ходу течения депрессивного эпизода только 5 человек (11,1% от общего числа будущих суицидентов с этим расстройством) пытались обратиться к врачам (как правило, общего профиля). Остальные искали помощь у близких, но чаще всего не находили поддержки, так как ближайшее окружение воспринимало их жалобы как «неуместные», «непонятные», «капризные». Наиболее неблагоприятно, с точки зрения суицидального прогноза, протекал депрессивный эпизод с апатическим компонентом – как правило, эти пациенты ни с кем не делились своими болезненными переживаниями, в то время как суицидальные мысли у них возникали достаточно быстро уже после первых проявлений депрессии и принимали хронический характер.

Механизмы возникновения и течения суицидального поведения при рекуррентном депрессивном расстройстве в целом соответствовали таковым при депрессивном эпизоде. Однако имелось и существенное отличие – поскольку в данном случае депрессивный эпизод был не первым, то и суицидальные намерения оказывались более оформленными и продуманными. У некоторых пациентов уже имелся опыт суицидальных попыток, что значительно увеличивало риск их повторения. Кроме того, некоторые больные, страдая приступами депрессий длительное время, были склонны диссимулировать свои суицидальные переживания. Таким образом, данная группа пациентов была потенциально более суицидоопасной.

Клинические проявления биполярного аффективного расстройства характеризовались глубокой депрессией без психотических симптомов. Все такие больные ранее уже длительное время наблюдались у психиатра. Суицидальные тенденции у большинства из них имели рецидивирующий характер. У части таких пациентов суицидальная попытка была вызвана переживаниями по поводу неизлечимого психического заболевания и отсутствием в связи с этим перспектив «нормальной» жизни.

Пациенты с хроническим депрессивным расстройством (дистимией) сообщали о глубоком чувстве обиды, вызванным непониманием их состояния своим ближайшим окружением. Ранее они неоднократно угрожали попыткой самоубийства, однако близкие не принимали их слова всерьез. Объективно депрессия не носила тяжелого характера, тем не менее, она приводила к появлению суицидальных намерений, что еще раз доказывает необходимость крайне внимательного отношения к любым суицидальным переживаниям, высказываемым пациентами, вне зависимости от тяжести их заболевания.

Исследование позволило выделить биологические, социокультуральные и клинические факторы, способствующие совершению суицидальных попыток больными с депрессивными расстройствами. К биологическим факторам можно отнести принадлежность к женскому полу, а также молодой и зрелый работоспособный возраст (20-39 лет). Среди социокульту-ральных факторов следует выделить патологическое (преимущественно авторитарное) воспитание в родительской семье, отсутствие трудовой занятости, в том числе и обусловленное безработицей; воздействие неблагоприятных макросоциальных факторов, микросоциальное неблагополучие (деструктивные отношения в собственной семье, либо ее отсутствие), отсутствие нравственных (духовных) установок как связанных, так и не связанных с религиозными убеждениями. К наиболее значимым клиническим факторам относятся длительность и тяжесть депрессивных расстройств, что связано с крайне низким уровнем их выявления и отсутствием своевременной специализированной помощи. В свою очередь, это обусловлено недостаточной информированностью населения о проблемах психического здоровья и специалистах, оказывающих соответствующую помощь, наличием у многих людей психологического барьера перед обращением к психиатру, недостаточными психиатрическими знаниями врачей общесоматической сети, куда первоначально обращается большинство пациентов с депрессивными расстройствами.

Несмотря на суицидогенное влияние депрессии как таковой, непосредственным стимулом к совершению суицидальных действий служит стрессовая, психогенно травмирующая ситуация. По интенсивности стресс чаще всего является хроническим, протрагированным. По нашим данным в 67,6% случаев (n=69) стрессовая ситуация возникала в личной и семейнобытовой сферах жизни пациентов.

Переходя к вопросам предупреждения суицидального поведения у больных с депрессивными расстройствами, следует заметить, что с этой целью нами использовалась новые дефиниции профилактики ВОЗ, включающие в себя ее универсальную, селективную и индикативную формы и дополненные нами антикризисной формой [5].

Универсальная профилактика, направленная на общую популяцию в целом, должна начинаться в раннем детском возрасте с организации правильного воспитания в родительской семье. В его основу должна быть положена стратегия формирования гармоничной, духовной, самостоятельной и самодостаточной личности. Другими важными направлениями являются: активное и регулярное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со всеми средствами массовой информации, формирование в населении мотиваций и установок на ведение здорового образа жизни, активное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отношении психического здоровья, а также поведенческих проявлений депрессии и суицидального поведения; представление телефонов и адресов служб экстренной медико-психологической помощи, работа с населением по преодолению психологического барьера перед обращением за психиатрической помощью, повышение уровня психиатрических знаний у врачей общемедицинской сети по раннему выявлению депрессивных и иных суицидоопасных расстройств.

Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный периоды. Ее задачами являются предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальный период и купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайший постсуицидальный период. Для суи-цидентов с установленными депрессивными расстройствами это предполагает проведение интенсивной антидепрессивной фармакотерапии в комплексе с кризисной психотерапией [7]. Данная форма профилактики должна осуществляться в стационарных условиях.

Индикативная профилактика направлена на предупреждение рецидива суицидального поведения и повторных суицидальных действий. Этот вид профилактики начинается в отдаленный постсуицидальный период и должен продолжаться не менее одного года после совершенного покушения на самоубийство. Основными формами индикативной профилактики являются: динамическое наблюдение (а при наличии клинических показаний и лечение) су-ицидента по поводу депрессивного расстройства, психотерапевтическая работа по укреплению антисуицидального барьера личности пациента, а также психокоррекционная работа с его ближайшим микросоциальным окружением.