Клинические картина инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр вирусной этиологии в возрастном аспекте

В современных условиях проблема герпесвирусных инфекций является одной из актуальных для педиатрии. Она связана с широкой циркуляцией этих возбудителей среди населения, а также их способностью поражать практически все органы и системы организма человека, вызывая латентную, острую или хроническую формы инфекции [1, 2]. Вирусами семейства герпеса инфицировано 80-90% населения Земли [1]. Половина популяции инфицируется до 5-летнего возраста. Вторая волна приходится на второе десятилетие жизни. [6]. В 10-20% первичная инфекция протекает в виде клинически манифестного инфекционного мононуклеоза – самолимитирующегося доброкачественного лимфопролиферативного заболевания [5] , после которого в 15-25% случаев отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции [4]. Персистенция инфекции приводит к возникновению иммунной недостаточности, являющейся тем патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей» [3].

Цель исследования: охарактеризовать современные клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза (ИМ) Эпштейн-Барр вирусной (ЭБВ) этиологии у детей в возрастном аспекте.

Материал и методы: Путем случайной выборки проведен анализ 182 историй болезни детей в воз- расте от 1 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ ТО ОИКБ с 2009 по 2014 гг. Для верификации диагноза применялись клинические, лабораторные и серологические методы диагностики. Полученные данные были обработаны в пакете прикладных программ Microsoft Excel 2003 и BIOSTAT с использованием параметрических методов вариационной статистики (t критерий Стьюдента). Проводился расчет средних величин и стандартной ошибки среднего, различия считались статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты и обсуждение: Среди обследованных на долю мальчиков и девочек пришлось 52,2% и 47,8%, соответственно. Поскольку Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз является заболеванием с многообразной клиникой, которая у пациента может быть представлена не полностью или развиваться постепенно, существует серьезная проблема ранней диагностики и лечения данной патологии. Из обследованных детей лишь 28% были направлены на стационарное лечение с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Самым же частым направительным диагнозом фигурировала ангина – в 40,7% случаев. Также часто, в 9,3%, дети получали амбулаторное лечение по поводу ОРЗ. В единичных случаях были заподозрены такие инфекционные заболевания, как скарлатина, паро-титная инфекция, вирусный гепатит, острый гастроэнтерит, псевдотуберкулез, менингит, аденовирусная и энте-ровирусные инфекции. Пик заболеваемости приходился на весенний период – 31,3% случаев.

В результате серологического обследования проведено уточнение стадии инфекционного процесса путем выявления в сыворотке больных антител классов VCA IgM, VCA IgG, EA IgG, EBNA IgG. Первичная ЭБВ инфекция имела место в 77,5% случаев, у 17,3% детей наблюдалась реактивация хронического инфекционного процесса, 3,2% детей были инфицированы, но не имели активности ЭБВ на момент госпитализации, 1 девочка (0,5%, соответственно) находилась в состоянии паст-инфекции и еще у 2 детей (1,1%) развитие клиники инфекционного мононуклеоза не было связано с ЭБВ. В результате в основную группу вошли 141 ребенок с острой ЭБВ инфекцией.

Дети были разделены на 4 возрастные группы (по Н.П.Гундобину): 1 группа – дети в возрасте 1-3 лет: 39 чел. (27,7%); 2 группа – дети 3-6 лет: n=51 (36,2%); 3 группа – дети в возрасте 7-12 лет: n=27 (19,1%); 4 группа – подростки от 13 до 17 лет: n=24 (17,0%).

В среднем дети госпитализировались в стационар в конце первой недели заболевания (6,9±0,5 сутки), при этом длительность госпитализации составляла 15,7±0,5 суток. Статистически значимые различия в продолжительности стационарного лечения наблюдались среди детей 2 (18,0±1,1) и 4 группы (13,8±0,5) (p≤0,01). Схожие различия были зафиксированы и в отношении средней продолжительности заболевания среди детей этих групп: 27,3±1,5 против 21,8±1,3, соответственно (p≤0,05). С выздоровлением из стационара были выписаны 72,3% всех детей: в 1 группе полный клинический эффект наблюдался лишь в 56,9% случаев, тогда как во 2 группе достиг 76,5%, что может быть связано с более продолжительным их нахождением в стационаре.

Все дети переносили ИМ в среднетяжелой форме, что являлось причиной их госпитализации. Клиника заболевания была классической и складывалась из общеинфекционного, лимфопролиферативного синдромов, тонзиллита, гепатоспленомегалии, гематологических изменений и, в ряде случаев, экзантемы.

Симптомы интоксикации наблюдались в течение 10,1±0,4 суток: быстрее всего их купирование происходило у детей 1 группы – за 9,8±0,8 суток, а наиболее продолжительными они были в 3 группе (11,0±1,4 сут). У 97,2% детей ИМ протекал с развитием лихорадки, которая держалась 7,3±0,4 суток. Самая продолжительная температурная реакция отмечалась среди детей 3 группы – 7,8 ±1,0 суток. Для 1 группы было характерно статистически значимое более быстрое, по сравнению с детьми школьного возраста, снижение цифр температуры до субфебрильных: 1,9±0,3 против 3,2±0,9 (p≤0,05) и 4,7±0,7 (p≤0,01), соответственно. Дети 2 группы отличались наиболее частым повышением температуры тела выше 39,10С (в 54,9%), а у детей 4 группы длительнее сохранялся субфебрилитет 4,8±0,9 суток в 81,5% случаев.

Синдром тонзиллита складывался из жалоб на боли в горле (71,6%), гиперемии слизистых зева (59,6%), увеличения размеров миндалин (97,2%) и обнаружения гнойных налетов на слизистой (85,8%). Чаще всего субъективные ощущения, такие как боли в горле при глотании, беспокоили детей 3 и 4 групп (В 81,5% и 87,5%, соответственно). У детей 4 группы также в наибольшем проценте случаев наблюдалась гиперемия слизистых зева (87,5%), тогда как у детей 7-12 лет (3 группа) подобные изменения сохранялись дольше (21,3±1,9 против 15,0±1,3 у детей 1 группы, p≤0,01). Увеличение миндалин до 2 степени гипертрофии в 70,4% было зафиксировано в 3 группе, что превышало результаты других групп. Налеты на гипертрофированных и увеличенных миндалинах наблюдались в среднем в течение 5,9±0,28 суток. Пленчатый характер налетов был характернее для 1 и 2 группы (30,8 и 27,5%, соответственно), а островчатый – для 3 и 4 групп (59,3% и 50,0%).

Лимфопролиферативный синдром характеризовался явлениями аденоидита, зафиксированными в 85,8% и сохраняющимися в течение 11,7±0,53 суток. Дети 1 и 2 групп отличались более выраженным затруднением носового дыхания, а также появлением храпа во сне (56,4% и 54,9%), что связано с их возрастными особенностями. При этом для 4 группы храп характерен не был.

Регионарный лимфаденит наблюдался у всех детей. Чаще увеличивались тонзиллярные лимфоузлы (в 88,7%), а периферические были вовлечены в патологический процесс в 19,1%. Формирование «пакетов» лимфатических узлов реже встречалось у детей до 3 лет – в 30,8%, тогда как во 2,3 и 4 группах этот симптом наблюдался в 43,1%, 51,9% и 45,8% случаев соответственно. Чаще периферические лимфоузлы увеличивались от 1 до 2 см, однако у 11,1% детей 3 группы и 16,7% детей 4 группы, их размеры были больше 3 см в диаметре. Следовательно, выраженность лимфаденита с возрастом усиливалась.

В 1 группе гепатомегалия наблюдалась в 74,4%, печень выступала из-под края реберной дуги на 2,1±0,1 см. Во 2 группе частота развития этого симптома составила 100%, увеличение размеров печени составило +2,4±0,2 см из-под реберной дуги и наблюдалось дольше, чем среди детей других возрастов (22,6±1,3 сут). У детей 3 группы печень увеличилась у 96,3%, выступала на 2,0±0,3 см, эти изменения сохранялись на протяжение 20,3±1,6 суток. Особенностями гепатомегалии у пациентов 4 группы были меньшие размеры печени +1,7±0,3 см, более короткий период наблюдения симптома – 16,1±1,9 суток, и меньший процент нормализации размеров печени к моменту выписки из стационара – 20,8%. Эти разнонаправленные показатели могут быть связаны с развитием у ряда детей 4 группы желтушной формы ИМ.

Клинические проявления желтухи, такие как иктеричность слизистых, кожных покровов, потемнение мочи и ахолия кала, наблюдался у 2 человек, что составило 1,4% среди всего числа детей. Эти дети относились к 3 и 4 группе.

Для оценки функционального состояния печени проводилось биохимическое исследование крови с определением уровня АЛТ, АСТ, билирубина и тимоловой пробы (ТП). Среди всех обследованных имело место повышение уровня печеночных ферментов до 2 норм (АЛТ 80,8±11,4ЕД, АСТ 79,3±8,2ЕД), уровень билирубина составил 13,7±0,6ммоль/л, ТП повышалась в 1,5 раза – до 6,8±0,4 ЕД. В 1 группе основные биохимические показатели не изменялись, наблюдалось лишь повышение ТП до 11,7 ЕД (p≤0,001). Во 2 и 3 группе значения АЛТ, АСТ составляли 1,5 нормы, ТП – 2 нормы, уровень билирубина оставался в пределах нормы. Для 4 группы были характерны наиболее высокие биохимические показатели, статистически значимые в сравнение со значениями 1 группы (p≤0,01).

Таким образом, синдром гепатита у 50% детей протекал с явлениями цитолиза и лишь у 1,4% - с развитием холестаза.

Селезенка выступала из-под края реберной дуги на 1,1±0,1 см и оставалась увеличенной на протяжении 11,1±1,8 суток. Наиболее ярко этот симптом проявлялся во 2 группе: селезенка +1,7±0,3 см, ее размеры приходили в норму на 14,2±1,9 сутки заболевания. Статистически значимыми эти показатели были в сравнение с 4 группой, у которой селезенка была увеличена на 0,5±0,2 см (p≤0,05) и приходила в норму на 6,2±2,8 сутки (p≤0,05).

Синдром экзантемы развивался в 24,1% всех детей, 55,9% случаев была связана с амбулаторным приемом аминопенициллинов (28,4% всех детей получали препараты этой группы). Чаще всего, в 44,1%, сыпь появлялась после 7-ого дня заболевания, была обильной и носила пятнисто-папулезный характер. Купирование синдрома наступало чаще через 5-8 дней (32,4%) с остаточными явлениями в виде пигментации (38,2%).

Для всех детей с инфекционным мононуклеозом в общем анализе крови в острый период заболевания были характерны лейкоцитоз (p≤0,001), тенденция к лимфомоноцитозу и появлением большого количества атипичных мононуклеаров (p≤0,001).

Выводы:

• 1.    Несмотря на то, что на современном этапе инфекционный мононуклеоз протекает классически, вопросы ранней диагностики заболевания остаются затруднительными.

• 2.    Степень выраженности клинических проявлений ИМ различна в зависимости от возраста.

• 3.    У детей дошкольного возраста проявления интоксикационного синдрома характеризуются более высокой, но менее продолжительной лихорадкой, а у школьников дольше сохраняется субфебрилитет.

• 4.    Для детей до 7 лет наиболее характерны значительная гипертрофия миндалин с появлением плотных пленчатых налетов и явления выраженного аденоидита.

• 5.    У подростков наблюдается более яркая реакция регионарных лимфоузлов и нарушение функций печени, с вероятным развитием желтушных форм гепатита.