Клинические маски кожного лейшманиоза челюстно-лицевой области

« Чтобы диагностировать заболевание, необходимо помнить о его существовании ».

Аксиома клинического мышления.

Leishmania являются паразитирующими простейшими. Существуют три формы лейшманиоза: висцеральный (наиболее тяжелая форма заболевания), кожный (самая распространенная форма) и слизисто-кожный (Рис. 1).

Об актуальности этой проблемы свидетельствует тот факт, что в 2010 год был опубликован специальный доклад Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом (Рис. 2).

Географическое расположение этого заболевания приведено на карте (Рис. 3).

Израиль, Туркменистан, Турция, Узбекистан и Украина — это страны, в наибольшей степени затронутые лейшманиозом в кожной форме, который составляется почти 80% всех случаев. Висцеральный лейшманиоз отмечается преимущественно в Албании, Грузии, Италии и Испании.

Отечественный военный врач П.Ф. Боровский исследовал заболевание — пендинская язва («пендинка», кожный лейшманиоз) и первым дал правильное описание возбудителя этой болезни и отнёс его к типу простейшие (Protozoa), а не к бактериям или грибкам, как считали раньше (Рис. 4).

Кожный лейшманиоз, наиболее распространенная форма, приводит к появлению язв на открытых участках кожи, оставляя людей со шрамами и серьезной инвалидностью на всю жизнь. Висцеральный лейшманиоз без лечения заканчивается летальным исходом.

Миграция промастигот в глотку

Размножение делением

Трансформация амастигот в промастиготы

Высвобождение амастигот в средней кишке

Передача через укус

Передача через укус

Рис. 1. Жизненный цикл Leishmania.

Промастиготы

Амастиготы инфицируют новые клетки

Промастиготы проникают в фагоциты

Промастиготы трансформируются в амастиготы и размножаются делением

Амастиготы

•V покидают инфицированные клетки

Приводим клиническое наблюдение. Пациентка А., 37 лет. В анамнезе перенесла операцию — устранение посттравматической деформации носа с удовлетворительным результатом (Рис. 5).

13.05.2013 г. консультирована хирургом по поводу рецидивирующей атеромы (ранее проводилось лазерное и пункционное лечение) в области левой половины костной части носа (Рис. 6).

Под общей анестезией выполнено иссечение инфицированного рубца с наложением адаптирующих швов на кожу. Назначена антибактериальная терапия (Таваник 500 мг 1 раз в день, 6 суток). Швы сняты 15.05.2013 г.: патологических новообразований, свищевых ходов на уровне исследования не выявлено. Отёк подкожной жировой клетчатки левой латеральной

Рис. 2. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года.

Рис. 3. Эндемичные районы по Leishmania.

Чт игжстга нашею к:слк1<*.иие. то данных, полученных Манн, г.|кдуюодн:

• 1)    Вь Cori папуль н не ооспаленныхь. еще не старым а;вахь псп да находятся одноклеточные органжамы, Которые, ношиняитту. дшжни быть отнесены кь класс? -protooa*.

• 2)    При шккмхь сока язва ьырастакть рааличнаги вида iiocUh in таются боаЦ-ЮДПЫМИ.

• 3)    Присуктвте пь иазкахь и tpLiaxb ил папуль множ» -ства т1хь же оргаянзиовь, Karie иаблн>шлтса и вь висячее капл1.

• 4)    Обнаруживается масса «protoeoe» вь (аииемь uepioit |а.внпя яэаы н уменьшена « даже тюлене нсчв*оеее1е вк •пежь гтармхь ятвадь, отсутстжЙ вь то же время какнхь либо Д|к>бяяокь вь ранне! степени |мивити язвы н увеличив ахь колпестмя вь старыхь ятавхь, наьлзвлепныхь, которыя, какь ¹ iTo отм1.четю bctva ваблюдателянм. првб.1нжак>тся кь про* стынь м-твамь.

На осповати нс1\ь этнхь данныхь мы п|ях<Ш1Мь кь аа« аличен1Ж1, что сартоиская язва ны!ыкается не виломь какегь-щбо д|»и.япоп. a upianaawiH fioite нысшаго порядка, - ■

Рис. 4. П.Ф. Боровский (1863–1932). «Военно-иедицинский журнал» №11, 1898 г. (выдержка из текста).

До

Через 1 год

Рис. 5. Вид пациентки до и после реконструкции носа.

стенки носа, левой щечной области воспалительного генеза. Дальнейшая клиническая динамика представлена на Рис. 7–9.

Многочисленные морфологические исследования выявили: очаговодиффузную лимфоидную инфильтрацию по типу флегмонозного воспаления; крупноочаговые лимфоидные инфильтраты, в центре которых определяется эпителиоидноклеточные гранулемы; хроническое воспаление с саркоидной реакцией. Было даже заключение: срединная гранулема лица.

Однако при паразитологическом исследовании мазков кожных поражений удалось обнаружить возбудителя — лейшмании. Это позволило назначить пациентке специфическую противопа-разитарную терапию (Рис. 10).

После проведённого курса лечения был получен удовлетворительный результат (Рис. 11).

Рис. 6. Вид пациентки после предварительного диагноза: «Рецидивирующая атерома».

Рис. 7–9. Клинические проявления поражения кожным лейшманиозом.

• 1. ^—липосомальный амфотерицин в: з-д мг/кг - (jyiочная доза в течение 3-5 дневного периода до суммарной дозы 15 мг/кг (А), путем инфузии, или 10 мг/кг в виде однократной дозы, путем инфузии (А)

• 2.    Комбинации (совместно вводимые лекарства) (А)

• •    липосомальный амфотерицин В (5 мг/кг путем инфузии, однократная доза) плюс милтефозин (ежедневно в течение 7 дней, как указано ниже)

• •    липосомальный амфотерицин В (5 мг/кг путем инфузии, однократная доза) плюс паромомицин (ежедневно в течение 10 дней, как указано ниже)

• •    милтефозин плюс паромомицин, оба ежедневно в течение 10 дней, как указано ниже

• 3.    Дезоксихолат амфотерицина В: 0,75-1,0 мг/кг в день, путем инфузии, ежедневно или через день, 15-20 доз (А)

• 4.    Милтефозин: для детей в возрасте 2-11 лет, 2,5 мг/кг в день; для лиц > 12 лет и весом < 25 кг, 50 мг/день; масса тела 25-50 кг, 100 мг/день; масса тела > 50 кг, 150 мг/день; перорально, в течение 28 дней (А)

  

  Рис. 11. Вид пациентки после проведенного лечения по поводу кожного лейшманиоза.

  
  

Рис. 10. Схема лечения кожного лейшманиоза.

Данное клиническое наблюдение потребовало провести дифференциальную диагностику с вирусным поражением, паразитарными заболеваниями, реакцией на инородное тело, саркоидной реакцией, аллергией, опухолью. Примечательно, что накануне заболевания пациентка отдыхала в Турции — районе, эндемическом по кожному лейшманиозу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).