Клинические основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей

Актуальность. Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения лимфатических отеков нижнихконечностей, несмотря на многочисленные исследования и публикации, остается актуальной для современной ангиологии, что объясняется широкой распространенностью этого заболевания. В общей структуре сосудистой патологии лимфедема (ЛЭ) нижних конечностей занимает около 8-10% [4,7].

По данным ВОЗ [2], ЛЭ страдают около 120 млн человек в мире. В Москве у каждого десятого пациента, обращающегося за специализированной помощью к флебологу, выявляется лимфатический отек конечности [1]. Социальная значимость проблемы обусловлена также преобладанием (до 90%) среди пациентов лиц трудоспособного возраста [1,5]. При поздней диагностике ЛЭ нижних конечностей, отсрочке лечения или его неэффективности у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, приводящая к значительному снижению качества жизни и инвалидности.

По происхождению выделяют первичную и вторичную ЛЭ. Причиной первичного варианта заболевания являются генетически обусловленные дефекты лимфатической системы вследствие дисплазии лимфатических сосудов или узлов [2].

К вторичному поражению приводит нарушение целостности или удаление лимфатических сосудов и узлов - после травм, воспалительных заболеваний         (лимфаденитов, лимфангитов),         оперативных вмешательств    с    проведением радикальной      лимфаденэктомии регионарных лимфатических узлов или лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, ятрогенных           повреждений лимфатических путей при проведении операций (флебэктомии, липосакции, артериальные реконструкции) [6].

Цель    исследования.    На основании комплексного морфофункционального изучения различных звеньев лимфоциркуляторного русла разработать алгоритм диагностики, принципы      и      программу индивидуального лечения различных форм и стадий лимфедемы нижних конечностей.

Результаты исследования. Обследование больных лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюметрия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования.

Анализ системных показателей иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей позволил выявить, что происходит снижение числа CD3+ Т-лимфоцитов (р 0,05), при III стадии заболевания снижено число Т-супрессоров- CD8+ (р 0,05), при сохранении на близком к норме уровне количества Т-хелперов (CD4+).

Выявлено повышение уровня Ig G: при II стадии до 16,5±2,5 (р 0,05), при III стадии вторичной лимфедемы нижних конечностей до21,50±1,9(р 0,01).

Результаты исследования системных показателей иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в зависимости от этиологического фактора представлены в таблице 21.

У больных посттравматической лимфедемой системные показатели иммунитета остаются в пределах нормы, за исключением общего количества лимфоцитов –CD3+ Таким образом, группы больных вторичной лимфедемой по характеру и выраженности изменений исследуемых показателей различались. Рожистое воспаление приводит к более глубокойиммуносу-прессии на уровне организма, если судить по результатам иммунофе-нотипирования лейкоцитов.

У больных первичной лимфедемой по мере прогрессирования заболевания снижается абсолютное число CD3+ Т-лимфоцитов, также, как и величина иммунорегуляторного индекса, экспрессия маркеров активации клеток - CD25+ и HLA-DR+. В то же время число натуральных киллеров – эффекторных клеток врожденного иммунитета, уровень иммуноглобулинов класса G при первичной лимфедеме нижних конечностей прогрессивно повышается. Надо отметить, что при I стадии первичной лимфедемы статистически значимых изменений показателей иммунного статуса по сравнению с нормой не выявлено.

Для больных вторичной лимфедемой нижних конечностей также присущи признаки декомпенсации иммунной защиты, но менее выраженные, за исключением группы больных после перенесенного рожистого               воспаления.

Прогрессирующее снижение числа зрелых    Т-лимфоцитов    (CD3+), выраженное    снижение    числа активированных клеток (CD25+, HLA-DR+) и повышение IgG при II и III стадии первичной лимфедемы, а также снижение общего числа Т-лимфоцитов и основных их субпопуляций, повышение IgG при вторичной лимфедеме    свидетельствуют    о формировании     прогрессирующей вторичнойиммунологической недостаточности за счет Т-клеточного звена и гуморального иммунитета.

Хирургическое        лечение эффективно у пациентов при ХЛВН и посттравматической лимфедеме при условии сохранности сократительной функции            лимфангионов, определенной     на     основании комплексного                морфо функционального исследования При первичной лимфедеме хирургическое вмешательство    не    уменьшает вероятность       прогрессирования заболевания, а при рожистом воспалении сохраняется высокий риск рецидивирования, что ухудшает отдаленные             результаты вмешательства

Комплексная консервативная терапия       с       применением эндотелиопротекто-ров          при первичнойлимфедеме       нижних конечностей и при лимфедеме, сопровождающейся рецидивирующим рожистым воспалением, позволяет улучшить течение заболевания за счет влияния на морфо-функциональное состояние лимфангиона.

У больных лимфедемой нижних конечностей снижено качество жизни, преимущественно,      за      счет психологической составляющей, что определяет           необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и лечения при всех формах и на всех стадиях лимфедемы

Обследование больных лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюмет-рия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования

Вывод. На основании проведенных исследований в схему консервативного лечения лимфедемы нижних конечностей дополнительно включены эндоте-лиопротекторы («Солкосерил», «Флебодиа 600»), иммуномодуляторы («Бе-талейкин»), а также показана необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и проводимого лечения.

Доказано соответствие данных ЛДФ и КТ, показана возможность использования указанных методов для оценки эффективности проводимого лечения.

На основании анализа отдаленных результатов выделена определенная группа больных лимфедемой, у которых выполненные операции по созданию лимфовенозных анастомозов были эффективны К данной категории больных относятся только пациенты с I или II стадией вторичной лимфедемы при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления Доказано, что только у этой группы больных целесообразно использовать технически сложный инвазивный метод исследования – рентгеноконтрастную ЛГ для уточнения показаний к oneрации.

Комплексный анализ морфофункционального состояния лимфатического русла и изучение отдаленных результатов лечения позволили    разработать алгоритм      диагностики персонализировать тактику больных    лимфедемой четкий и лечения нижних

конечностей.