Клинические особенности хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин

Введение. В российских и зарубежных работах, на наш взгляд, недостаточно внимания уделяется особенностям клинического течения болезни Грейвса у мужчин. Продолжается дискуссия по вопросу об объеме оперативного вмешательства при ДТЗ (как у женщин, так и у мужчин), факторах, влияющих на выбор оперативного вмешательства [1–4]. Согласно клиническим рекомендациям, опубликованным в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» (Т.10, № 3, 2014), при ДТЗ необходимо выполнять (?) тиреоидэктомию. С другой стороны, цель лечения при ДТЗ: «устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ». Если при субтотальной резекции ЩЖ по О.В. Николаеву или по Е.С. Драчинской эта цель достигнута, стоит ли всем больным выполнять тиреоидэктомию?

Цель исследования: выявление особенностей клинического течения ДТЗ у мужчин и выработка оптимальной тактики хирургического лечения.

Материал и методы. Проведён сравнительный анализ клинического течения и хирургического лечения 29 мужчин и 30 женщин с ДТЗ в возрасте от 23 до 78 лет. В исследуемой группе суммарный объем ЩЖ, выявленный на УЗИ, колебался от 70 см³ до 360 см³. Средний объем ткани железы составил 170 ± 37 см³ (рис. 1). В группе сравнения суммарный объем железы от 55 до 180 см³, средний – 107 ± 24 см³. Тиреоидэктомия выполнена 31 пациенту (18 мужчин – 62,1 %, 13 женщин – 43,3 %); субтотальная резекция ЩЖ по О.В. Николаеву – 20 больным (мужчин – 6, женщин – 14); субтотальная резекция по Е.С. Драчинской – 8 (мужчин – 5, женщин – 3).

Обсуждение результатов. В ходе исследования было выявлено, что IV степень увеличения ЩЖ по Николаеву выявлена у 18 (62 %) мужчин, III ст. – у 6 (20,7 %), в то время, как женщин с III ст. и IV ст. было по 9 (по 30 %) человек. Расположение ЩЖ: типичное наблюдали у 24 женщин (80 %) и всего у 8 (27,6 %) мужчин; кольцевидное расположение ЩЖ – у 4 (13,3 %) женщин и у 12 (41,4 %) мужчин; загрудинное расположение – у 9 (31 %) мужчин и лишь в 2 случаях (6,7 %) у женщин. У 9 мужчин (31 %) было выявлено сочетание кольцевидного расположения ЩЖ со сдавлением пищевода и трахеи, что клинически проявлялось странгуляционным синдромом; еще 8 (27,6 %) пациентов имели сочетание кольцевидного расположения с загрудинным расположением зоба.

У 22 (75,9 %) мужчин был диагностирован тиреотоксикоз тяжелой степени; у 7 (24,1 %) – средней степени тяжести. В группе сравнения наблюдали тиреотоксикоз средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II – III ст. была отмечена у 89,7 % (26 человек) мужчин, и у 50 % у женщин.

В исследуемой группе у 10 мужчин (35,5 %) медикаментозно не удалось купировать тиреотоксикоз. Всем им с целью предоперационной подготовки выполняли от 2 до 4 сеансов плазмафереза.

Показанием к тиреоидэктомии считали агрессивное течение тяжелого тиреотоксикоза, большой зоб (IV-V ст. по О.В. Николаеву), выраженную офтальмопатию, высокий уровень антител к ТГ, к ТПО и, особенно, антител к р–ТТГ.

Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции.

В большинстве операций (82 %) использовался ультразвуковый скальпель «Гармоника», что сокращало время операций в среднем на 30–40 минут.

Заключение. Таким образом, клиническое течение ДТЗ у мужчин более тяжелое и агрессивное, чем у женщин. Операции при ДТЗ у мужчин технически более сложны, так как в 72,4 % случаев встречается либо кольцевидное, либо загрудинное расположение ЩЖ, часто с выраженным бугорком Цукеркандля. Объем и способ оперативного вмешательства (тиреоидэктомия или субтотальная резекция) должен избираться индивидуально с учетом тяжести заболевания, наличия или отсутствия ЭО, титра антитиреоидных антител, прежде всего к р-ТТГ, особенностей расположения зоба). Однако у мужчин в отличие от женщин предпочтительнее выполнение тиреоидэктомии.