Клинические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей

Длительное время СРК считался самым распространенным заболеванием внутренних органов, хотя подавляющее большинство активно выявляемых лиц с симптомами раздраженного кишечника практически не обращались за врачебной помощью и не считали себя больными. Более тщательный клинико-эпидемиологический анализ показал, что необычайно высокая распространенность СРК объяснялась недостаточно четкими диагностическими критериями этого состояния. В результате к СРК нередко относили также функциональные запоры, метеоризм, безболевую диарею, абдоминальные боли кишечного происхождения, а также трудно диагностируемые заболевания со сходной симптоматикой (стертые формы эндокринных энтеропатий, дисахаридазной недостаточности и т. д.).

В 2000 г. введены диагностические критерии СРК (Римские критерии П, 2000), благодаря чему унифицирована система диагностики и выделение групп СРК. Согласно современным представлениям, СРК относят к функциональным заболеваниям на том основании, что не удается обнаружить морфологических изменений, которыми можно было бы объяснить боли, нарушения стула и другие клинические симптомы.

В связи с этим, по существу, синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения. Для постановки диагноза необходимо провести тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные, биохимические исследования, инструментальное обследование (ультразвуковое, ректороманоскопия, колоноскопия, иригография, паразитологическое исследование и т. д.), позволяющие исключить органическую патологию кишечника. Так как большинство методов инвазивны, очень важно осуществлять тщательный сбор анамнеза у ребенка и родителей, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования. Особое внимание следует обратить на наличие у пациентов «тревожных симптомов» (alarm symptoms), или так называемых «красных флагов» (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ (G. Dobrilla, В.Р. Imbimbo, L. Piazzi et al., 1990; N.J. Talley, A.K. Linsmeester, L.J. Melton et al., 1991; W.G. Thompson, G.E. Longstreth, D.A. Drossman et al., 1999). Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью выявления серьезного органического заболевания (Д.С. Саркисов, 1994; А.С. Логинов, А.И. Парфенов, В.Б. Потапова и др. 1997; А.И. Парфенов, В.К. Мазо, С.А. Сафонова и др., 1999).

Клинические симптомы, укладывающиеся в рамки «Римских критериев» СРК, нельзя считать специфичными только для данного заболевания. Они встречаются и при многих органических заболеваниях, в частности при опухолях кишечника, дивертикулярной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), хроническом панкреатите и т. д. Вместе с тем ряд особенностей возникновения и течения заболевания могут уже на начальном этапе обследования сделать диагноз СРК более вероятным. К ним относится, прежде всего, многообразие клинической картины, ее выраженный полиморфизм (А.И. Парфенов, 2002; А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, Л.М. Круме, 1993; И.В. Маев, 2004; Н.С. Жихарева, 2005).

Несмотря на то, что число детей с СРК растет, наряду с диагностическими остаются актуальными и терапевтические проблемы, до сих пор не разработаны единые патогенетические стандарты терапии данной патологии.

Исходя из цели и задач исследования, нами исследовано состояние здоровья 102 детей с СРК. Все дети разделены на 3 группы: в 1 группу включены 45 детей, в клинической картине заболевания которых преобладали запоры, во 2 группе -31 ребенок с преобладанием поносов в клинике СРК, 3 группу составили 26 детей с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Все изменения дефекации при СРК происходят на фоне болевого синдрома, что является основным диагностическим отличием от функционально запора и функциональной диареи, которые

Степанов О.Г., Жаков Я.И., Теплова С.Н.

протекают без болей в животе. Болевой синдром при СРК характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей, до острых спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных «диагностических» критериев, у больного могут наблюдаться следующие симптомы: учащение мочеиспускания, дизурия, дисменорея, утомляемость, головная боль, боль в спине. Изменения психической сферы в тревожных и депрессивных расстройств встречаются у 40-70 % больных с СРК (Н.С. Жихарева, 2005).

При обследовании дети предъявляли следующие жалобы. Боли в животе наблюдались у 100 % больных. Боль локализовалась внизу живота у 42 % (из них у 64,5 % - в левой подвздошной области, у 22,1 % в правой подвздошной области, у 17,6 % - «весь низ»), по ходу кишечника-у 39,3 % больных, без четкой локализации - у 45,6 % пациентов. Иррадиация болей не отмечалась ни в одном случае. Характер болей различался: от тупых ноющих (29,4 %) до схваткообразных колик (61,8 %). 19 больных отмечали чередование острых и тупых болей. Связь с приемом пищи выявлена у 44,1 % больных (после еды). Остальные пациенты четкой связи не отмечали. У 39,2 % больных боль усиливалась перед дефекацией и у 53,9 % проходила после дефекации.

Повышенное газообразование с чувством распирания установлено у 39,2 % больных.

Запоры отмечались у 44,1 % больных (частота стула менее 3 раз в неделю). У 30,4 % больных отмечался диарейный синдром (стул более 3 раз в день). У остальных пациентов (25,5 %) отмечалось чередование поносов и запоров, регулярного стула.

У большинства больных имелось изменение консистенции стула. «Овечий» кал был у 21 больного, у 23 больных стул был очень плотный, широкой «колбаской». У 33 пациентов стул был кашицеобразный, а у 42 - водянистый. Обычной консистенции стул отмечался у 24,4 % больных.

Примесь слизи в стуле отмечали 82,9 % больных. Других патологических примесей в стуле не было. 61 больной отмечал чувство неполного опорожнения кишечника. У больных время нату-живания при дефекации составляло более 1/3 всего акта дефекации.

Для всех обследованных характерно отсутствие клинических проявлений СРК в ночное время.

Далее необходимо остановиться на анализе постановочных критериев СРК. Некоторые из них нельзя оценивать в разных группах детей, так как они не имеют межгрупповых различий или наоборот характерны только для одной из групп. Однако для некоторых параметров представляет интерес проследить межгрушювые различия (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика болевого синдрома у детей наблюдаемых групп

Характер болей группы	Группа 1 СРК с преобладанием запоров(%)	Группа 2 СРК с преобладанием поносов(%)	Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%)	Р
Схваткообразные	15 (33,3)	25 (80,6)	23 (88,5)	0,05
Жгучие	—	5 (16,1)	3(11,5)	—
Тупые	20 (44,4)		10 (38,5)	—
Режущие	2 (4,4)	7 (22,6)	4 (15,4)	<0,05 ьг
Давящие	22 (48,9)	2(6,4)	8(30,7)	< 0,051„2
Распирающие	20 (44,4)	12 (38,7)	22 (84,6)	0,05
«Ужасные»	7 (15,5)	12 (38,7)	13 (50,0)	—
«Не серьезные»	.     21 (46,7)	9 (29,1)	13 (50,0)	—

При анализе табл. 1 видно, что характер болей в животе отличается у детей различных групп с СРК. Так, режущие боли возникают достоверно чаще у детей с СРК с преобладанием поносов, чем у детей в группе с преобладанием запоров, тогда как давящие боли - достоверно реже. Наибольшая частота жалоб на схваткообразные боли регистрировалась в группе детей с СРК с болями в животе и метеоризмом, и хотя достоверности здесь не получено, тенденции просматриваются достаточно отчетливо. В отношении интенсивности болевого синдрома межгрупповые различия не выявлены.

Связь болевого синдрома с различными факторами

Таблица 2

Боль	Группа 1 СРК с преобладанием запоров(%)	Группа 2 СРК с преобладанием поносов(%)	Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%)	Р
Возникает или усиливается после еды	14(31,1)	16(51,6)	15 (57,7)	> 0,05

Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура.

Окончание табл. 2

Возникает или усиливается при стрессах	25 (55,5)	25(80,6)	22 (84,6)	—
Возникает или усиливается перед дефекацией	14(31,1)	15 (48,4)	11(42,3)	—
Уменьшается после стула	40 (88,9)	10 (32,2)	5(19,2)	< 0,051-3
Усиливается после стула	—	3 (9,7)	2 (7,7)	> 0,05
Не связана с дефекацией	4(8,9)	—	17 (65,4)	0,05 1-з
Ночные боли	—	—	.             —

Анализ данных табл. 2 показывает, что около половины детей всех групп связывает боли в животе с приемом пищи, у большей части пациентов возникновение болей в животе связано со стрессами. У детей с СРК с преобладанием запоров чаще, чем в других группах, происходит уменьшение болей после дефекации, а в группе с преобладанием болей и метеоризма выше частота болей, не связанных с дефекацией.

Возникает впечатление о большом влиянии вегетативного статуса детей с СРК на характер и время возникновения болей. Ниже мы остановимся на характеристике «вегетативных» жалоб в наблюдаемых группах, так как анализ межгрупповых вегетативных различий нам кажется наиболее перспективным. Однако, следуя постановочным критериям диагноза СРК, мы должны прежде остановиться на анализе характера стула (табл. 3).

Таблица 3

Анализ характера стула у детей при СРК

Характер стула	Группа 3 СРК с преобладанием. запоров (%)	Группа 2 СРК с преобладанием поносов (%)	Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%)	Р
Плотный (комками, «орешками»)	15 (33,3 %)	1 (3,2 %)	7 (26,9 %)	< 0,051.3-2
Жидкий (водянистый)	1 (2,2)	31 (100)	10 (38,5)	<0,051-2.3
Твердый	.       14(31,1)		3(11,5)	>0,05
Сухой           .............	.........................................		.............. — .............	......................—..................
Лентовидный	5(11,1)	2(6,4)	5 (19,2)	—
Типа «овечьего»	17 (37,8)	1 (3,2)	4(15,4)	< 0,051-2
Колбасовидный, но комковатый	8(17,8)	3 (9,7)	3 (И,5)	>0,05
Колбасовидный, но с трещинами	3 (6,7)	3(9,7)	2 (7,7)
Колбасовидный, мягкий	5(11,1)	5(16,1)	6 (23,1)	—
Мягкие рваные кусочки, пористый	3 (6,7)	23 (74,2)	7 (26,9)	< 0,051.2

Анализ табл. 3 подтверждает возможность использования данных изменения характера стула для формирования групп детей с СРК. Полученные достоверные изменения отражают объективность этого признака (табл. 4).

По данным табл. 4, «вегетативные» жалобы наблюдались у большей части детей всех групп. Разнообразие характера жалоб и наибольшая интенсивность их проявления отмечены в 3-й группе детей с болями в животе и метеоризмом. Здесь достоверно чаще, чем в группе детей с запорами, отмечены жалобы на слабость, тошноту, метеоризм, «ком при глотании», сердцебиения и потливость. Количество жалоб у детей с СРК с преобладанием поносов занимает промежуточное положение, хотя есть достоверные различия в частоте жалоб на учащенное мочеиспускание и тош ноту. В группе детей с СРК с болями в животе и метеоризмом вегетативные нарушения носят более интенсивный характер. В целом, можно отметить влияние изменений вегетативного тонуса на характер клинических проявлений у детей с СРК.

Резюме

Современное определение СРК на основе эпидемиологических критериев Маннинга или «Римских критериев» требует идентификации и учета маркерных симптомов, характеризующих данное состояние. В настоящем исследовании предложено разделение детей с клиникой СРК на основании основных симптомов, предпринят поиск дополнительных данных, позволяющих объективизировать диагностику СРК.

Таблица 4

Характеристика «вегетативных» жалоб у детей при СРК

Симптомы	Группа 1 СРК с преобладанием запоров (%)	Группа 2 СРК с преобладанием поносов (%)	Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%)	Р
Быстрая утомляемость	37 (82,2 %)	27 (87,1 %)	20 (76,9 %)	>0,05
Приступы нехватки воздуха	3 (6,7)	7(22,5)	5 (19,2)	>0,05
Слабость	7(15,5)	11 (35,5)	14 (53,8)	3
Учащенное мочеиспускание		5(16,1)	15 (57,7)	0,052-3
Головные боли	32(71,1)	23 (74,2)	22 (84,6)	>0,05
Субфебрильная температура		7(22,5)	—	—
Сниженный аппетит	16(35,5)	16 (51,6)	15 (57,7)
Метеоризм	2(4,4)	12 (38,7)	26 (100)	< 0,051_з
Нарушение сна	15 (33,3)	21 (67,7)	И (42,3)	>0,05
Тошнота	3(6,7)	17 (54,8)	14 (53,8)	<0,051.2.з
Потеря массы тела	—	—	5 (19,2)	>0,05
Боли в пояснице	2 (4,4)	3 (9,7)	5 (19,2)	> 0,05
Ком при глотании		3 (9,7)	9 (34,6)	< 0,05м
Боли в мышцах	з (6,7)	7 (22,6)	13 (50)	>0,05
Сердцебиения	7 (15,5)	17 (54,8)	22 (84,6)	< 0,05м
Быстрое насыщение пищей	5(11,1)	5(16,1)	16 (61,5)	>0,05
Страхи          .	18 (40)	19(61,3)	8(30,8)	—
Потливость	11(24,4)	19 (61,3)	19 (73,1)	<0,051_з