Clinical features of the course of chronic periodontitis in patients with rheumatoid arthritis

Актуальность проблемы. Хронический периодонтит до сих пор остается одним из самых распространенных стоматологических заболеваний; его значимость определяется также потенциально опасными осложнениями и хрониосептическим воздействием на организм. Все это особенно значимо у больных РА, имеющих системные нарушения иммунитета [1, 2, 6].

Имеются сведения [3, 4, 5], что у больных ревматоидным артритом (РА) стоматологические заболевания протекают тяжелее, чем у соматически здоровых лиц, с преобладанием более тяжелых в клиническом и прогностическом отношении форм. На фоне длительной гормональной терапии, применяемой у больных РА, воспалительные заболевания пульпы и периодонта нередко протекают малосимптомно, не вызывают болевого синдрома у пациентов и приводят к более тяжелым последствиям, менее эффективно лечатся. Для диагностики и эффективности лечения важно уточнить клинические особенности хронического периодонтита у больных РА, его взаимосвязь с основным заболеванием.

Материал и методы исследования

Основную группу обследованных пациентов составили 158 лиц с хроническим периодонтитом на фоне серопозитивного РА. Средний возраст обследованных данной группы составил 49,8±11,01 лет, контрольной группы (пациенты с хроническим периодонтитом, но без соматической патологии) – 30,8±5,22 лет, из чего следует, что больные РА имели более старший возраст; развернутая стадия заболевания РА обычно встречалась в возрасте 35–50 лет. По гендерному соотношению сравниваемые группы пациентов были в целом похожи: в основной группе было 18 мужчин и 140 женщин (11,4% и 88,6% соответственно), в контрольной группе – 27 мужчин и 68 женщин (28,4% и 71,6% соответственно). Такой же гендерный состав объясняется тем, что РА пре- имущественно страдают женщины зрелого возраста; соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 1:3,5. Исходя из этого, была сформирована по гендерному соотношению контрольная группа соматически здоровых лиц.

Клинические особенности хронического периодонтита у больных РА. Из материала таблицы 1 видно, что тяжесть поражения тканей периодонта у больных РА была больше, чем у соматически здоровых лиц такого же возрастно-полового состава (среднее значение индекса PAI по Соловьевой А.М. составило 3,79±1,18 баллов и 2,77±1,34 баллов, в 1,4 раза больше). Это же показал анализ долевой структуры частоты встречаемости разных клинических форм хронического периодонтита: у больных РА хронический апикальный периодонтит встречался у каждого четвертого обследованного пациента, а % случаев занимали деструктивные формы хронического периодонтита: более половины случаев – периапикальный абсцесс без свища (57,6%), у каждого пятого пациента (18,4%) – периапикальный абсцесс со свищом. Иная структура частоты разных клинических форм хронического периодонтита наблюдалась у соматически здоровых лиц: более половины случаев (52,6%) приходилось на наиболее легкую форму (хронический апикальный периодонтит), треть случаев (30,5%) – на периапикальный абсцесс без свища и у каждого шестого пациента (16,8%) – периапикальный абсцесс со свищом.

Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика больных РА и соматически здоровых лиц (контрольная группа)

Группа больных	Средний возраст, лет	мужчины	женщины	Тяжесть поражения периодонта по индексу PAI, баллы
Больные РА	49,8±11,01	18	140	3,79±1,18
Контрольная группа	30,8±5,22	27	68	2,77±1,34

Таким образом, хронический периодонтит у больных РА характеризуется более тяжелым течением по сравнению с соматически здоровыми лицами, и отличается преобладанием более тяжелых деструктивных форм поражения периодонта.

Мы проанализировали клинические особенности течения хронического периодонтита при РА (табл. 2). Установлено, что при РА преобладали более тяжелые в клиническом отношении формы: так, если у пациентов контрольной группы доля больных с хроническим апикальным периодонтитом составила 47,8%, а на долю деструктивных форм хронического периодонтита приходилось 52,2% (в том числе на долю периапикального абсцесса без свища – 26,9%, на долю периапикального абсцесса со свищом – 25,2%), то у обследованных больных РА доля пациентов с хроническим апикальным периодонтитом составила всего 24,0% (в 2 раза меньше, чем аналогичный показатель в контрольной группе), а на долю деструктивных форм приходилось почти 2/3 всех случаев хронического периодонтита (76,0%). При этом доля периапикального абсцесса без свища в структуре клинических форм хронического периодонтита у больных РА составила 57,6% (в 2 раза больше, чем у пациентов контрольной группы), доля периапикального абсцесса со свищом была почти сравнимой со значением в контрольной группе. В целом, отметим, что наличие РА как фонового соматического заболевания утяжеляет течение хронического периодонтита, приводя к преобладанию в структуре заболевания более тяжелых в клиническом отношении форм.

Для уточнения этого мы провели более детальный анализ. В таблице 3 представлены основные характеристики хронического периодонтита у пациентов, распределенных по разным степеням активности РА. Видно, что в подгруппе пациентов с 1 степенью активности РА все имели наиболее легкую форму хронического периодонтита – хронический апикальный периодонтит (100,0%), в подгруппе пациентов с 2 степенью активности РА доля хронического апикального периодонтита составила 29,5%, а остальные 2/3 занимали пациенты с периапикальным абсцессом без свища (70,5%). В подгруппе больных РА с 3 степенью активности случаев хронического апикального периодонтита не было отмечено вовсе, а около половины случаев занимали случаи периапикального абсцесса без свища (53,9%) и чуть менее половины – периапикального абсцесса со свищом (46,1%). При этом среднее значение индекса PAI у пациентов с РА 1, 2 и 3 степеней активности составило соответственно 1,93±1,23 баллов, 4,08±1,18 баллов и 4,82±1,18 баллов.

Установлено также перераспределение структуры клинических форм хронического периодонтита у больных РА в зависимости от степени нарушения функции суставов кисти как основных, обеспечивающих выполнение гигиены полости рта. Из материала таблицы видно, что у больных РА без нарушения функции кистей половину случаев данной подгруппы составляли пациен-

Табл. 2. Клиническая структура разных форм хронического периодонтита у больных РА и в контрольной группе (абс., %)

Форма хронического периодонтита	Группа больных РА	Контрольная группа
Хронический апикальный периодонтит	38 (24,0%)	50 (52,6%)
Периапикальный абсцесс без свища	91 (57,6%)	29 (30,5%)
Периапикальный абсцесс со свищом	29 (18,4%)	16 (16,8%)
всего	158 (100,0%)	95 (100,0%)

Табл. 3. Распределение больных РА с разными формами хронического периодонтита в зависимости от клинико-лабораторных характеристик основного заболевания (абс.)

Характеристика РА Всего больных Хронический апикальный периодонтит Периапикальный абсцесс без свища Периапикальный абсцесс со свищом Активность 1 17 17 – – Активность 2 78 23 55 – Активность 3 63 – 34 29 ФН кисти 0 6 3 3 – ФН кисти 1 39 15 20 4 ФН кисти 2 92 14 61 17 ФН кисти 3 17 3 7 7 ФН ВНЧС 0 20 6 9 5 ФН ВНЧС 1 44 13 26 5 ФН ВНЧС 2 64 12 43 9 ФН ВНЧС 3 28 5 13 10 ты с хроническим апикальным периодонтитом (50,0%), а другую половину – с периапикальным абсцессом без свища (50,0%). У больных РА с 1 степенью функциональной недостаточности суставов кисти доля хронического апикального периодонтита составила 38,5%, доля периапикального абсцесса без свища – 51,2%, а доля периапикального абсцесса со свищом – 10,2%. Дальнейшее увеличение доли деструктивных форм хронического периодонтита отмечено у больных РА с утяжелением степени функциональной недостаточности кисти: так, в подгруппе больных РА с 2 степенью функциональной недостаточности суставов кисти доли хронического апикального периодонтита, периапикального абсцесса без свища и периапикального абсцесса со свищом составили соответственно 15,2%, 66,3% и 18,5%; у больных РА с 3 степенью функциональной недостаточности суставов кисти – 17,6%, 41,2%, 41,2% соответственно. Такое перераспределение клинической структуры форм хронического периодонтита у больных РА с утяжелением степени нарушения функции кисти подтверждается и анализом средних значений индекса PAI, составившего в подгруппах больных с 0, 1, 2, 3 степенями нарушения функции кисти соответственно 3,5, 3,23, 4,0 и 4,29 баллов.

Также, что характерно, отмечено утяжеление течения хронического периодонтита в зависимости от ухудшения степени функционирования ВНЧС при РА. Так, в подгруппе больных РА без нарушения функции ВНЧС доля хронического апикального периодонтита составила

30,0%, доля периапикального абсцесса без свища – 45,0%, доля периапикального абсцесса со свищом – 25,0%. У больных РА с 1 степенью нарушения функции ВНЧС доля хронического апикального периодонтита составила 29,5%, периапикального абсцесса без свища – 59,1%, периапикального абсцесса со свищом – 11,4%. Увеличение числа деструктивных форм отмечено у больных с дальнейшим ухудшением функции ВНЧС: доля хронического апикального периодонтита составила всего 18,7%, а доля периапикального абсцесса без свища выросла до 67,2% (доля периапикального абсцесса со свищом составила всего 14,1%). У больных РА с максимальным нарушением функции ВНЧС отмечены наибольшие доли периапикального абсцесса без свища и периапикального абсцесса со свищом (46,4% и 35,7%) и наименьшая доля хронического апикального периодонтита (17,8%) среди всех сравниваемых подгрупп. При этом средние значения индекса PAI составили 3,9, 3,59, 3,86 и 3,96 баллов соответственно. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о влиянии на тяжесть течения хронического периодонтита у больных РА таких факторов, как клинико-лабораторная активность основного заболевания, вероятно, реализующая свое влияние также через утяжеление суставного синдрома – в первую очередь через ухудшение функции таких суставов, как ВНЧС и суставы кисти, влияющие на уровень гигиены полости рта. Плохое открывание рта из-за нарушения функции ВНЧС также, вероятно, сказывается на стоматологическом здоровье пациента и прогрессировании развития хронического периодонтита, а также в трудностях оказания стоматологической помощи при этом заболевании (например, эндодонтические манипуляции и пр.).