Клинические особенности течения постковидного синдрома у больных с нарушениями углеводного обмена

EDN: NZSTJM

¹Введение. Численность больных сахарным диабетом (СД) неуклонно растет, и, согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2030 г. СД будет страдать 643 млн человек, а к 2045 г. — 783 млн человек. В Российской Федерации также отмечается значимый рост распространенности СД. По данным Федерального регистра СД, в России на 01.01.2023 на диспансерном учете состояло 4 962 762 человека (3,42% населения), из них 92,3% (4 581 990) — с СД 2-го типа (СД 2) [1]. Предшествует развитию СД нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). В 2021 г. 541 млн взрослых, или 10,6% взрослого населения во всем мире, страдали НТГ. По прогнозам, к 2045 г. эта цифра увеличится до 730 млн взрослых, или 11,4% всего взрослого населения. Согласно анализу 53 проспективных когортных исследований с включением 1 611 339 обследованных и медианой наблюдения 9,5 года, преддиабет ассоциирован со значимым повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в целом, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и общей смертности, в сравнении с лицами с нормогликемией [2]. У 26% больных с НТГ через пять лет после постановки диагноза возникнет СД 2 [3]. Более высокий риск возникновения СД также наблюдался после COVID-19 по сравнению с инфекциями дыхательных путей, не связанными с COVID-19 по степени тяжести [4–8]. В группе перенесших SARS-CoV-2 больных с СД 2 частота встречаемости ожирения и гипертонической болезни (ГБ) была статистически выше в сравнении с группой пациентов без инфицирования SARS-CoV-2 с СД 2 [9, 10].

Цель — установить клинические особенности течения постковидного синдрома у больных с нарушениями углеводного обмена (НУО).

Материал и методы. Проведено одномоментное исследование, в которое включены пациенты с впервые выявленной гипергликемией в постковидный период (до инфицирования SARS-CoV-2 повышения гликемии по данным первичной медицинской документации не выявлено) ( n =72). Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным

СД (2021 г.), у 36 человек верифицирован диагноз НТГ (1-я группа), у 36 — СД 2 (2-я группа). Диагноз пост-ковидного синдрома установлен на основании данных об инфекции SARS-CoV-2, полученных методом полимеразной цепной реакции, наличия иммуноглобулинов классов A, M, G к вирусу SARS-CoV-2, данных компьютерной томографии о перенесенной пневмонии. Исследование проводилось не менее чем через 6 мес после перенесенной пневмонии, вызванной инфекцией SARS-CoV-2. Критерии включения были следующими:

• •    возраст старше 18 лет;

• •    место проживания — Челябинск и Челябинская область;

• •    поставленный диагноз — СД 2, НТГ;

• •    наличие инфицирования SARS-CoV-2 в анамнезе с развитием постковидного синдрома;

• •    подписанное информированное согласие на проведение медицинских манипуляций и передачу информации о результатах исследований полученного биологического материала третьим лицам, в том числе в научных целях.

Критерии исключения из группы обследуемых больных:

• •    возраст менее 18 лет;

• •    острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения в анамнезе;

• •    критическая ишемия нижних конечностей, синдром диабетической стопы;

• •    злокачественные новообразования, психические заболевания;

• •    злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.

План обследования состоял из клинического обследования, анализа первичной медицинской документации. Клиническое исследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикального обследования. При анализе сопутствующей патологии к заболеваниям мочевыделительной системы относили мочекаменную болезнь, хроническую болезнь почек, пиелонефрит. К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям — артроз, остеохондроз. К заболеваниям желудочно-кишечного тракта относили желчнокаменную болезнь, гастрит,

Боль в животе ■

Боли в горле/затруднения глотания ■

■

Выделение мокроты ■

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

• ■    НТГ 1СД

Рис. 1. Симптомы постковидного синдрома у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом, % неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), к заболеваниям сердечно-сосудистой системы — ГБ, ИБС (стабильную стенокардию напряжения) и нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий). Заболевания щитовидной железы были представлены аутоиммунный тиреоидитом, диффузным нетоксическим зобом, узловым зобом. К заболеваниям глаз относили катаракту, миопию.

Все пациенты заполнили информированное согласие, одобренное независимым локальным этическим комитетом при ГАУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Челябинска, протокол № 8 от 11.04.2022, на базе которой проводились данные исследования.

Статистическая обработка полученных данных проведена при помощи пакетов программ IBM SPSS Statistics, Version 19 и Microsoft Exel 2010. Все данные представлены в виде медианы с указанием величин 1-го и 3-го квартилей ( Ме [ Q ₁; Q ₃]). Использовали методы непараметрической статистики. Для оценки наличия статистически значимых отличий между двумя независимыми группами использовался критерий Манна — Уитни. Различия между показателями считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты. Распределение пациентов по полу было следующим: мужчин — 26 (36,1 %), женщин — 46 (63,9%). Средний возраст пациентов составил 61,0 [53,3; 66,5] года: с НТГ — 58,5 [54,2; 62,5] года, с СД — 63,5 [51,0; 68,3] года. Длительность течения НТГ на момент включения пациентов в исследование составляла 6,0 [4,8; 6,0] мес, СД — 6,0 [5,0; 6,0] мес.

При детализации жалоб у пациентов с НУО выявлено, что наиболее распространенными были общая слабость — у 77,8% больных, ухудшение памяти — 66,7%. Среди респираторных симптомов в 20% случаях наблюдалась одышка. С меньшей частотой установлены другие симптомы: у 2,8% пациентов — кашель, у 8,3% — боли в груди, у 2,8% — боли в горле/затруднения глотания и у 2,8% — выделение мокроты. Распространенность нарушений сна в данной группе пациентов составила 61,1%, тревожности — 50,0%, уменьшения жизненной активности — 55,6%. Кроме того, совокупная распространенность аносмии/потери обоняния/расстройства обоняния и агевзии/потери вкуса/расстройства вкуса составила 8,3% и 5,6% соответственно. Что касается других типов симптомов, их объединенная распространенность составила 16,7% для боли в ногах, 11,1% — для мышечной боли/миалгии, 16,7% — для боли в суставах, 8,3% — для боли в спине/пояснице, 22,2% — для головной боли, 11,1% — для головокружения, 5,6% — для сердцебиения, 44,4% — для повышения артериального давления. Лихорадка, рвота/тошнота, диарея, боль в животе и потеря аппетита были редкими симптомами с общей распространенностью 2,8; 0,0; 0,0; 2,8 и 8,3% соответственно (рис. 1).

Всем пациентам в острый период COVID-19 на стационарном этапе проведена компьютерная томография органов грудной клетки, распределение по стадиям составило КТ1 - 36,1%, КТ2 - 44,4%, КТ3 - 13,9%, КТ4 - 5,6% (рис. 2, табл. 1).

В 1-й группе осложнений дисгликемии не выявлено, во 2-й группе среди микрососудистых осложнений СД диагностирована только диабетическая дистальная нейропатия у 6 больных (16,7%). Ма-крососудистых осложнений в исследуемых группах не выявлено. В 1-й группе все пациенты были без сахароснижающей терапии. Во 2-й группе получали пероральную сахароснижающую терапию (группа бигуанидов, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера типа 2) 32 (88,8%) пациента, сочетание пероральной сахароснижающей терапии и инсулинотерапии — 2 (5,6%) больных, только инсулинотерапию — также 2 (5,6%) пациента.

При оценке гликемического контроля у пациентов с НУО в группе СД средние значения препрандиаль-ного уровня глюкозы плазмы составили 7,7 ммоль/л, в группе НТГ — 6,6 ммоль/л, средний уровень гликозилированного гемоглобина в группе СД составил 6,1 %, в группе НТГ — 5,8%.

Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации для определения факторов риска развития НУО в дальнейшем. Наиболее часто встречались следующие факторы риска: средний возраст пациентов ≥45 лет (в обеих группах), индекс массы тела >25 кг/м2: в группе с НТГ — у 30 (83,3%) больных, в группе с СД — у 34 (94,4%), семейный

Рис. 2. Распределение пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом по степени поражения легких по данным компьютерной томографии

Таблица 1

Распределение пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом по степени поражения легких в зависимости от пола, абс. (%)

Стадии КТ	НТГ ( n =36)		СД ( n =36)
	женщины	мужчины	женщины	мужчины
КТ1	8 (22,2)	2 (5,6)	4 (11,1)	12 (33,3)
КТ2	12 (33,3)	4 (11,1)	14 (38,9)	2 (5,6)
КТ3	4 (11,1)	2 (5,6)
КТ4	2 (5,6)		0 (0,0)

Таблица 2

Частота сопутствующих заболеваний у пациентов с нарушениями углеводного обмена, абс. (%)

Сопутствующие заболевания НУО (n=72) НТГ (n=36) СД (n=36) Избыточная масса тела и ожирение 64 (88,9) 30 (83,3) 34 (94,4) Гипертоническая болезнь 32 (44,4) 10 (27,8) 22 (61,1) ИБС 8 (11,1) 2 (5,6) 6 (16,7) Нарушения ритма сердца 1 (1,4) 1 (2,8) 0 (0,0) Дислипидемия 44 (61,1) 14 (38,9) 30 (83,3) Заболевания желудочно-кишечного тракта, из них: 28 (38,9) 14 (38,9) 14 (38,9) НАЖБП 16 (22,2) 10 (27,8) 6 (16,7) Заболевания мочевыделительной системы 24 (33,3) 12 (33,3) 12 (33,3) Заболевания щитовидной железы 18 (25,0) 6 (8,3) 12 (33,3) Дегенеративно-дистрофические заболевания 22 (30,6) 8 (22,2) 14 (38,9) Заболевания глаз 7 (9,7) 1 (2,8) 6 (16,7) анамнез СД 2: в 1-й группе выявлен у 11,1% (n=4) пациентов, во 2-й группе — у 22,2% (n=8), артериальная гипертензия (АГ): в группе с НТГ у 10 (27,8%) больных, в группе с Сд — у 22 (61,1 %) (табл. 2).

По крайней мере одну сопутствующую патологию, помимо НУО, имели 68 (94,4%) пациентов. Наиболее распространенными заболеваниями являлись избыточная масса тела и ожирение — у 64 (88,9%) обследованных, дислипидемия — у 44 (61,1%),

ГБ — у 32 (44,4%) пациентов. В группе НТГ распространенность гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина >5,0 ммоль/л) составила 38,9% ( n =14), из них выраженное повышение уровня общего холестерина >6,2 ммоль/л встречалось в 57,1% ( n =8) случаев. В группе СД распространенность гиперхолестеринемии составила 83,3% ( n =30), из них выраженное повышение уровня общего холестерина >6,2 ммоль/л встречалось в 46,7% ( n =14) случаев.

Атерогенные сдвиги в липидном профиле в виде гиперхолестеринемии в обеих группах обусловлены в основном повышенным (>3,0 ммоль/л) уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности.

Сравнение частоты сопутствующих заболеваний в зависимости от пола выявило бóльшую распространенность избыточной массы тела и ожирения у женщин в обеих группах (в группе НТГ — у 20 женщин против 10 мужчин, в группе СД — у 20 женщин против 14 мужчин). Среди также женщин чаще встречалась гипертоническая болезнь (в группе НТГ — у 6 женщин против 4 мужчин, в группе СД — у 14 женщин против 8 мужчин).

Обсуждение. После перенесенной коронавирусной инфекции долгосрочные клинически значимые симптомы сохраняются у 20% людей [12]. Обзор данных о факторах риска показал, что женщины и люди с тяжелой/критической инфекцией COVID-19 подвергались более высокому риску возникновения долгосрочных симптомов после инфицирования SARS-CoV-2 [13, 14]. По данным нашего исследования, частота встречаемости респираторных симптомов у пациентов с НТГ и СД была сопоставима. В обеих группах преобладали неспецифические (общая слабость) и неврологические (ухудшение памяти, нарушения сна, уменьшение жизненной активности) симптомы.

Современными данными подтверждено развитие микрососудистых осложнений при дисгликемии. Даже в отсутствие прогрессирования дисгликемии у 7,9% пациентов наблюдалось развитие ретинопатии. У больных СД частота встречаемости указанного осложнения составляет 12,6%. Распространенность полинейропатии при НТГ — 13% случаев, при манифестации СД — 28% случаев [15]. Снижение частоты полинейропатии, по данным нашего исследования, в группе СД (16,7%) связано с достижением уровня гликозилированного гемоглобина <7,0% [1].

Развитию НУО в постковидный период способствовали такие факторы риска, как возраст ≥45 лет, индекс массы тела >25 кг/м2, семейный анамнез СД 2, АГ. Результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) показали, что 54% случаев СД 2 не диагностируются. Выявление у включенных в исследование пациентов НУО, что, вероятно, связано с наличием диспансерного наблюдения врачами-терапевтами, врачами-специалистами по сопутствующим хроническим неинфекционным заболеваниям [16].

Выявленные сопутствующие заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД увеличивает тяжесть, видоизменяет клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза [1]. Это подтверждается высокой распространенностью ИБС (в 3 раза чаще в группе пациентов с СД) и дислипидемии в группе пациентов с СД (83,3%) по сравнению с группой с НТГ (38,9%). Высокая частота хронической болезни почек у пациентов с СД 2 вероятно не является прямым следствием диабета ввиду отсутствия длительного анамнеза СД. Однако вклад в развитие хронической болезни почек вносят дислипидемия и АГ, широко распространенные в этой группе (61,1 и 83,3% соответственно). При этом выявленный СД у данной категории пациентов будет вносить вклад в прогрессирование хронического патологического процесса в почечной ткани, что требует динамического наблюдения у этой категории пациентов [17]. Развитие НАЖБП ассоциируют с удвоением риска развития СД 2 независимо от избыточного веса/ожи-рения и других традиционных факторов риска развития этого заболевания. Увеличение частоты встречаемости НАЖБП в группе пациентов с НТГ (27,8% против 16,7% в группе пациентов с СД) связано с мультифакторным патогенезом данного состояния, а именно вкладом инсулинорезистентности, воспаления, дисбаланса цитокинов и адипокинов [18], что требует анализа иммунологического статуса у данной группы пациентов.

Заключение. Во многих ретроспективных исследованиях, систематических обзорах и метаанализах сообщается об увеличении числа случаев впервые возникшего СД, связанного с COVID-19. Триггерная роль COVID-19 в развитии СД реализуется при наличии общепринятых факторов риска развития НУО (возраст >45 лет, индекс массы тела >25 кг/м², семейный анамнез СД 2, АГ). Среди женщин выявлена бóльшая распространенность избыточной массы тела и ожирения и ГБ в обеих группах с НУО. В пост-ковидный период у пациентов с НУО чаще встречаются неспецифические (общая слабость) и неврологические (ухудшение памяти, нарушения сна, уменьшение жизненной активности) жалобы. Данная категория пациентов требует диспансерного наблюдения врачами-терапевтами, врачами-специалистами, поскольку выявленные НУО могут утяжелять течение сопутствующих заболеваний SARS-CoV-2.