Клинические примеры кишечной формы коронавирусной инфекции

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции,вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («C oronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС ви-русом,проникающим через обонятельный нерв,так и о морфологически продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа, не исключена роль васкулита.

Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более поздние сроки – возможно и аутоиммунное) повреждение эндотелия, получившее название SARS‐CoV‐2-ассоциированый эндотелиит, – основа характерной для COVID-19 микроангиопатии преимущственно легких, реже – других органов (миокарда, головного мозга, кишечника и др.), причем в ряде наблюдений развивается локальный легочный или системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит.

В патогенезе COVID-19 поражение микроциркулятор-ного русла играет важнейшую роль. Для поражения легких при COVID-19 характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен,со сладжами эритроцитов,све-жими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальве-олярные кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья, а также периваскулярные кровоизлияния.

В части наблюдений выявлены изменения и в других органах (помимо васкулита), которые можно предположительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции: кишечнике (катаральный и геморрагический гастроэнтероколит),головном мозге и мягкой мозговой оболочке (энцефалит и менингит), сердце (миокардит), поджелудочной железе, почках, селезенке.

На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической картины заболевания можно выде-лить,как минимум,следующие клинические и морфологические маски COVID-19: сердечную, мозговую, кишечную, почечную, печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую (при тромбоэмболии легочной артерии), септическую (при отсутствии бактериального или микотического сепсиса), микроангиопатическую (с системной микроангиопатией), кожную.

Частота осложнений COVID-19 со стороны ЖКТ колеблется в пределах 12-61%. Согласно недавнему метаанализу 29 исследований, вызванные инфекцией нарушения функции ЖКТ включают анорексию (21%), тошноту и/или рвоту (7%), диарею (9 %) и боли в животе (3%). Наличие желудочно-кишечных симптомов у пациентов с подозрением на COVID-19 связано с 70% риском, что диагноз подтвердится. Желудочно-кишечные кровотечения в этом же исследовании наблюдались редко, несмотря на наличие таких типичных факторов риска, как ИВЛ, тромбоцитопения или системная коагулопатия.

Клинические примеры

В своей клинической практике с апреля по ноябрь 2020 года выявлены 17 случаев потребовавшие стационарное лечение и 30 амбулаторных пациентов, перенесших в анамнезе двустороннюю полисегментарную пневмонию, вызванную SARS-CoV-2. Возраст пациентов от 20 до 40 лет – 6 человек, от 40 до 60 – 9 человек, старше 60 – 2 человек. В исследовании наблюдались 9 мужчин и 8 женщин. Отношение пролеченных по поводу новой коронавирусной инфекции в стационарных и амбулаторныхусловиях было 70 % к 30 %. Жалобы, предъявляемые пациентами, были схо-жими,и в основном симулировали синдром острого живота. В последующем эта клиническая картина расценена, как явление перитонизма,предположительно вследствие дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний.

По результатамультразвукового исследования органов брюшной полости выявлена свободная жидкость в брюшной полости в зависимости от тяжести состояния,утол- щение стенок толстой кишки.

Исходя из жалоб пациентов на частый жидкий стул, боли в животе, повышение температуры предварительным диагнозом был острый колит. Анализируя данные, была выдвинута гипотеза кишечной формы коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Острой хирургической патологии органов брюшной полости, требующей экстренного оперативного вмешательства, выявлено не было. Выбрана тактика консервативной терапии.

• 1)    Мужчина 25 лет, поступил 29.07.2020 с жалобами на слабость, боли в животе, частый жидкий стул. Из анамнеза известно,что проходил стационарное лечение в инфекционном госпитале клиники БГМУ с 17.06.2020 г. по 22.06.2020 г – с диагнозом правосторонняя полисегментар-ная пневмония до 16 % поражения. В связи с появлением вышеописанных жалоб обратился в приемно-диагностическое отделение клиники БГМУ. В ходе обследования по результатам анализа крови выявлен лейкоцитоз более 10 млн. По ультразвуковому исследованию органов брюшной полости выявлено около 500 мл свободной жидкости с перегородками, увеличение селезенки. Предварительным диагнозом приемного отделения был острый панкреатит. По компьютерной томографии органов брюшной полости – внутрибрюшная количественная лимфоаденопатия, уплотнение в проекции большого сальника. Для исключения онкологического процесса взяты анализы крови на онкомаркеры, результаты в пределах нормы. В связи с отсутствием положительной динамики от консервативной терапии произведена диагностическая лапароскопия,во время которой взята проба серозного экссудата брюшной полости на бактериологический посев. Органической патологии органов брюшной полости выявлено не было. Назначена антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная инфузионная терапия. На фоне лечения у пациента отмечалась положительная динамика, объем свободной жидкости уменьшился, снижение температуры и болевого синдрома. Курс лечения закончен, выписка с рекомендациями под наблюдение терапевта по месту жительства.

• 2)    Женщина 56 лет, жалобы при поступлении на боли в левой подвздошной области, слабость, сухость во рту, частый (до 5 раз в сутки) кашицеобразный стул. Из анамнеза больна в течение трех суток, когда впервые появились выше указанные симптомы, самостоятельно не лечилась. 30.10.2020 в связи с ухудшением самочувствия доставлена в приемно-диагностическое отделение клиники БГМУ по линии скорой медицинской помощи.При объективном осмотре: выраженная локальная болезненность в левой

подвздошной области, перитонеальные знаки отрицательные. По данным УЗИ выявлено утолщение стенок сигмовидной кишки, незначительное количество свободной жидкости в малом тазу и левой подвздошной области. По компьютерной томографии органов брюшной полости – клетчатка брюшной полости в левой подвздошной области уплотнена, тяжиста. Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение клиники БГМУ с предварительным диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, дивертикулит. Пациентка дообследована. По данным колоноскопии – умеренная гиперемия и отечность слизистой нисходящей ободочной, сигмовидной кишки, язвенных дефектов и дивертикулов не выявлено. Заключение: колит левого фланга ободочной кишки. По результатам биопсии лейкоцитарная инфильтрация. Проводилась антимикробная, противовоспалительная, дезинтоксикацин-ная терапия. На фоне консервативной терапии положительная динамика, выписка под наблюдение терапевта по месту жительства.

• 3)    Мужчина 65 лет, поступил 28.10.2020 с жалобами на частый жидкий стул до 7 раз в сутки, боли в животе, повышение температуры до 38 С, общую слабость, снижение веса на 15 кг за месяц. Вышеописанные жалобы беспокоили в течение последних нескольких месяцев. Из анамнеза 14.10.2020 выписан из COVID-госпиталя, в котором проходил лечение по поводу коронавирусной инфекции, внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии, тяжелой степени ДН 0-1 (вирусное поражение легких 60%). По Ультразвуковому исследованию в брюшной полости визуализирована свободная жидкость в объеме 1000 мл, увеличенная селезенка 170*100 мм, растянутая петля кишки в правой подвздошной области и утолщение ее стенок. В плевральных полостях также визуализировалась жидкость в объеме 80 мл с обеих сторон. По анализам крови был значительный лейкоцитоз до 32 * 10 9 г/л, увеличение показателей C-реактивного белка > 60 мг/л; прокальцитонина > 10 нг/мл; снижение показателя общего белка до 46 г/л; изменение в коагулограмме. По компьютерной томографии органов брюшной полости также выявлено утолщение стенок толстой кишки до 2см. Предварительным диагнозом выставлен язвенный колит. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная инфузионная терапия. В динамике по ультразвуковому исследованию в брюшной полости отмечалось увеличение объема асцита до 2500 мл. Колоноскопия данному пациенту не проводилась с связи с высоким риском перфорации на фоне воспаления. Планируется проведение колоноскопии в отсроченном порядке.

На фоне проведения консервативной терапии,включаю-щей в себя двухкомпонентную антибактериальную терапию, гормональную терапию, инфузионную терапию. В результате диарея купирована, температура тела нормализовалась, результаты лабораторных и инструментальных методов исследований с выраженной положительной динамикой. В ходе дообследования и наблюдения диагноз язвенный колит снят. Установлен диагноз колит неясной этиологии. Состояние удовлетворительное, выписка под наблюдение терапевта по м/ж.

Выводы:

• 1.    С нашей точки зрения, учитывая данные о возможности проникновении коронавируса через эпителий кишечника,нельзя исключить поражения эндотелий желудочно-кишечного тракта как форму заболевания, или возможно, как осложнение, дающие вышеописанную клинику.

• 2.    Основной задачей врача-хирурга в условиях пандемии коронавирусной инфекции является умение дифференцировать острое хирургическое заболевание от проявлений коронавирусной инфекции. Учитывая данные анамнеза, клинических проявлений и результатов обсле-дования.Выбор тактики лечения играет немаловажную роль,так как агрессивная хирургическая тактика может повлечь серьезные неблагоприятные последствия, учитывая весь патогенетический механизм коронавирусной инфекции, начиная от легочных осложнений, системного васкулита и заканчивая ДВС-синдромом.

• 3.    Тактикой лечения в данном случае, по нашему мнению, являются препараты, применяемые для лечения коронавирусной пневмонии,и симптоматическая терапия. Терапия включает в себя противовирусные, противомик-робные препараты, глюкокортикостероиды, антикоагулянты, витамины и дезинтоксикационную терапию.

Заключение

Несмотря на сотни научных публикаций и все усилия по исследованию COVID-19 за последний год, у нас все еще есть много вопросов о болезни и наиболее эффективных стратегиях лечения. Если раскрыть механизмы проникновения коронавируса в кишечник, и понять патофизиологию заболевания, мы сможем разработать новые методы лечения, направленные на восстановление эндотелия кишечника, которые могут облегчить клиническое течение кишечной формы COVID-19. Таким образом анализ повреждения эндотелия кишечника в контексте COVID-19 и изучение его профилактики, диагностики, лечения и реабилитации требует дальнейшего исследования.