Клинические примеры успешных трахеобронхопластических операций на правом легком

В общей структуре онкологических заболеваний в РФ рак легкого занимает первое место среди злокачественных опухолей. Высокая заболеваемость, ее неуклонный рост, а также трудности ранней диагностики выдвигают проблему лечения рака легкого в ряд наиболее актуальных в современной онкологии. При этом хирургический метод является основным. Распространенность опухолевого процесса и состояние пациента являются главными критериями для выбора объема хирургического пособия. При этом имеют значение общее возраст больного, сопутствующие заболевания, функциональные резервы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, которые нередко могут препятствовать реализации избранного плана лечения [1].

Нельзя считать проблему хирургического лечения рака легкого окончательно решенной. Тенденцией последних десятилетий является уменьшение удаляемой (не пораженной), функционально полноценной легочной ткани. Она прослеживается не только при периферическом, но и при центральном раке и связана с разработкой реконструктивных операций на бронхах [2]. Бронхопластические резекции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности на 20 % среди впервые выявленных больных раком легких.

Начало бронхопластической хирургии относится к 1949—1951 г., когда описаны первые попытки при травматических повреждениях и туберкулезных стриктурах не только резецировать и сшивать, но и успеш- но протезировать главный бронх с помощью армированного кожного лоскута. В 1949 г. С. Price Thomas впервые успешно произвел клиновидную резекцию стенки правого главного бронха по поводу аденомы и сохранил функционально полноценное легкое. Была доказана принципиальная возможность производить резекцию и пластику бронхов в клинических условиях, накладывать межбронхиальные анастомозы.

В нашей стране пионером реконструктивных операций на бронхах был Е. Н. Мешалкин, первым удаливший аденому долевого бронха без пневмонэктомии. Первую в СССР лобэктомию с циркулярной резекцией главного бронха при раке произвел в 1961 г. А. П. Кузьмичев. Большой вклад в изучение возможностей резекции легкого с применением реконструкции бронхиального дерева внесли работы В. П. Харченко (1966—1975). Он разработал 25 видов бронхопластических резекций, показания к каждому виду операции, детали техники вмешательства.

В большинстве специализированных лечебных учреждений бронхопластические операции при раке составляют 6—10 % радикальных резекций легкого. Мы располагаем опытом подобных вмешательств и приводим следующие клинические примеры.

Наши клинические наблюдения также иллюстрирует:

• 1)    настойчивая позиция в проведении расширенных бронхопластических технологий в легочной хирургии для сохранения функциональных резервов пациентов против обычных пневмонэктомий;

• 2)    надежное прогнозирование и профилактика операционных осложнений после трахеобронхопла-стических операций;

• 3)    опыт комбинированной пневмонэктомии справа с циркулярной резекцией трахеи у больной с ожирением второй степени;

• 4)    некоторые технические особенности формирования трахеобронхиального анастомоза в правой плевральной полости;

• 5)    целесообразность трахеобронхопластической операции при распространенных формах рака легкого;

• 6)    редкое сочетание плоскоклеточного рака легкого и аденокарциномы культи желудка в отсутствии функциональной и гормональной зависимости полинеоплазий;

• 7)    целесообразность бронхопластических технологий в легочной хирургии для сохранения функциональных резервов пациента, особенно в ожидании следующей обширной операции.

Клинический случай

Пациентка Е., 46 лет, находилась на лечении в торакоабдоминальном отделении Волгоградского областного клинического онкологического диспансера (ВОКОД) № 1 с 17.12.2008 г. по 13.02.2009 г. с жалобами на общую слабость и влажный кашель. Больной себя считает с ноября 2008 г. В анамнезе ампутация матки без придатков и холецистэктомия.

При объективном осмотре отмечено ожирение II степени и варикозная болезнь сосудов нижних ко- нечностей. Состояние больного расценено как относительно удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Индекс массы тела 32. Аус-культативно дыхание везикулярное, ослабленное в верхних отделах справа. Других изменений со стороны внутренних органов при осмотре нет.

Функция внешнего дыхания (ФВД) — умеренное снижение вентиляционной способности легких. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — 2,2 л (норма 2,7 л).

Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) — в основании верхней доли правого легкого опухолевый конгломерат до 4 см в диаметре. Ателектаз верхней доли справа. Отмечено незначительное утолщение стенок правого главного бронха в проксимальной трети — пери-бронхиальный опухолевый рост. Гиперплазированные лимфоузлы корня правого легкого и паратрахеаль-ные до 2 см в диаметре.

Бронхоскопия — полное сужение верхнедолевого бронха с продолженным перибронхиальным опухолевым ростом по латеральной стенке правого главного бронха на 1,3 см.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — патологии не выявлено.

В соответствии с полученными данными выставлен клинический диагноз: центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого, осложненный ателектазом одноименной доли. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Кардиосклероз НI ст. Артериальная гипертензия II степени, риск — 2. Ожирение II степени. Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей.

Сформирована предоперационная концепция : учитывая относительно удовлетворительное состояние больного, рентгенологические и эндоскопические признаки резектабельности, решено выполнить правостороннюю пневмонэктомию.

27.01.2009 г. после заготовки аутокомпонентов крови в условиях сочетанной мультимодальной анестезии в четвертом межреберье выполнена переднебоковая торакотомия справа. Отдаленных метастазов нет. Плевральная полость свободна от спаек. При ревизии опухоль в основании верхней доли до 5 см в диаметре, не прорастает висцеральную плевру. Опухолевый рост распространяется на верхнюю треть главного бронха. Верхняя доля легкого в состоянии ателектаза. Решено произвести пневмонэктомию. Последовательно лигированы и пересечены легочные сосуды. Главный бронх выделен со сдвиганием лимфоузлов в препарат. Отмечена перибронхиальная опухолевая инфильтрация по латеральной стенке до трахеобронхиального перехода. Мобилизована нижняя треть трахеи и левый главный бронх. Последние взяты на держалки. Выполнена циркулярная резекция трахеи. Удален препарат. Границы резекции отправлены на срочное морфоисследование. Ответ морфологов — опухолевых клеток по линии резекции не выявлено. Сформирован трахеобронхиальный анастомоз узловы- ми атравматичными швами (рис. 1). При этом отмечено умеренное натяжение сшиваемых тканей. Линия швов дополнительно укрыта плевро-жировым лоскутом перикарда. Контроль на гемостаз.

Рис. 1. Схема резекционного и реконструктивного этапов пневмонэктомии справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи

Плевральная полость дренирована в 3 и 8 межреберии и ушита послойно.

Продолжительность операции — 2 ч 45 мин, суммарная кровопотеря — 700 мл.

Удаленный препарат: правое легкое с бифуркацией трахеи. Опухоль в основании верхней доли до 5,0 см в диаметре. Перибронхиальный опухолевый рост до карины. Верхние паратрахеальные лимфоузлы (№ 3 до 2,0 см), бифуркационной зон (№ 2 до 1,0 см), корня легкого (№ 4 до 1,0 см), верхнедолевого бронха (№ 5 до 1,0 см) отправлены на морфологическое исследование.

В раннем и позднем периоде после операции осложнений не последовало. Выход из наркоза стандартный. По дренажам из плевральной полости в 1— 3-и сутки поступало до 750 мл серозно-геморрагического отделяемого. Трубчатые дренажи удалены на третьи сутки. Проводился ЭКГ-мониторинг до 6 суток — осложнений нет. По данным рентгенографии органов грудной клетки — сумкующиеся уровни жидкости на 6-е сутки.

Гистологическое исследование удаленного препарата: низкодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак, метастазы в лимфоузлы корня правого легкого.

Пациентка выписана на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключительный клинический диагноз : центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого pT3N1M0.

Динамический инструментальный и лабораторный мониторинг спустя 3 года выявил прогрессирования опухоли с обширным метастазированием в печень и противоположное легкое.

Пациент В., 54 лет, находился на лечении в торакоабдоминальном отделении ВОКОД № 1 с 17.12.2009 г. по 23.03.2010 г. с жалобами на общую слабость, сухой кашель, дискомфорт в эпигастрии после приема пищи, бледность кожных покровов и прогрессивную потерю в весе. Больным себя считает с июня 2009 г. В анамнезе субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни желудка в 24-летнем возрасте. Хроническая анемия со снижением показателей красной крови в 2 раза. Получал препараты железа у терапевта по месту жительства более 2 месяцев.

При объективном осмотре отмечена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Состояние больного расценено как относительно удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Индекс массы тела 21. Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное в верхних отделах справа. Других изменений со стороны внутренних органов при осмотре нет.

ФВД — нарушения рестриктивного типа. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) умеренно снижена. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. ОФВ1 — 2,42 л (норма 2,7л).

Рентгенография и КТ ОГК — прогрессирующая злокачественная прикорневая опухоль верхнедолевого бронха (ВДБ) правого легкого с ателектазом верхней доли справа. Гиперплазированные лимфоузлы корня правого легкого, параэзофагеальные и паратрахеальные до 2 см в диаметре (рис. 2 а, б).

Рис. 2. Опухолевая обструкция верхнедолевого бронха справа с ателектазом верхней доли: а — прямой снимок, б — боковой снимок

Бронхоскопия выполнена под внутривенным наркозом через интубационную трубку в положении больного на спине. Обнаружена опухоль верхнедолевого бронха справа (гистологически — плоскоклеточная карцинома), экзофитного роста, пролабирующая в просвет главного бронха. При аутофлюорис-ценции слизистая поражена в пределах макроскопических границ опухоли.

Фиброгастроскопия — в зоне гастроэнтероанастомоза циркулярная опухоль инфильтративного роста (гистологически — аденокарцинома). На рентгенографии культя желудка удлинена, деформирована, в зоне гастроэнтероанастомоза циркулярная опухоль.

УЗИ органов брюшной полости — патологии не выявлено.

В соответствии с полученными данными выставлен клинический диагноз: Центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого, осложненный ателектазом одноименной доли. Рак культи желудка. Токсикоанемический синдром. ИБС. Кардиосклероз НI ст. Хронический бронхит курильщика. ДН I cтепени.

Сформирована предоперационная концепция : учитывая удовлетворительное состояние больного, рентгенологические и сонографические признаки резектабельности обеих опухолей решено выполнить двухмоментную операцию бригадой хирургов торакоабдоминального отделения. Решено первым этапом произвести оперативное вмешательство на правом легком, а вторым этапом экстирпи-ровать культю желудка.

14.02.2010 г. в условиях сочетанной мультимодальной анестезии в четвертом межреберье выполнена переднебоковая торакотомия справа. Отдаленных метастазов нет. Плевральная полость облитерирована в верхнем этаже. Спайки рассечены. При ревизии опухоль в основании верхней доли до 6 см в диаметре прорастает в среднюю долю. Верхняя доля в состоянии ателектаза. В корне легкого и паратрахеально гиперплазированные до 2,0 см лимфатические узлы. Решено произвести верхнюю билобэктомию с циркулярной резекцией главного и межуточного бронха. Последовательно лигированы и пересечены верхняя легочная вена, передний артериальный ствол, артерии 2, 4 и 5 сегментов. Прошит аппаратом и пересечен среднедолевой бронх. Краниальнее пересечен межуточный и главный бронхи с резекцией 3 колец (границы резекции — без опухолевых элементов), сформирован межбронхиальный анастомоз непрерывным швом по мем-бра-нозной части и узловыми швами между хрящевыми полукольцами. Этапы операции представлены на рис. 3, 4. Удалены клетчатка и лимфоузлы бифуркационные, паракавальные, пре- и паратрахеальные билатерально.

Рис. 3. Вид после удаления препарата.

Разница диаметров главного и межуточного бронха двукратная. На турникетах верхняя полая вена и легочная артерия

Рис. 4. Сформирован межбронхиальный анастомоз с надежной адаптацией и герметизацией атравматичными иглами узловыми швами

Плевральная полость дренирована в 3 и 8 межреберии и ушита послойно.

Продолжительность операции — 2 ч 25 м, суммарная кровопотеря — 600 мл.

Удаленный препарат: верхняя и средняя доля правого легкого с опухолью до 6 см в диаметре в основании ВДБ. Гиперплазированные лимфоузлы паратрахеальной (№ 5 до 3,0 см), бифуркационной зон (№ 2 до 1,0 см), корня легкого (№ 4 до 2,0 см), верхнедолевого бронха (№ 3 до 1,0 см) отправлены на морфологическое исследование.

В раннем и позднем периоде после операции осложнений не последовало. Выход из наркоза стандартный. По дренажам из плевральной полости в 1— 3-и сутки поступало до 550 мл серозно-геморрагического отделяемого. Трубчатые дренажи удалены на третьи сутки. По данным рентгенографии органов грудной клетки — плевральных осложнений нет. Гистологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточный рак с ороговением, во всех удаленных внутригрудных лимфоузлах хронический лимфаденит.

27.02.12 после интенсивной трансфузионноинфузионной подготовки вторым этапом выполнена верхнесрединная лапаротомия. Отдаленных метастазов не выявлено. Отмечен умеренный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости после перенесенной (более 30 лет назад) операции. При ревизии циркулярная опухоль до 5,0 см над гастроэнтероанастомозом, сформированного по Бильрот-2 на короткой петле. Решено выполнить расширенную (Д3) экстирпацию культи желудка. Мобилизована левая доля печени. Произведена сагиттальная диафрагмотомия с прошиванием и пересечением v. diaphragmalis inferiorа . Культя желудка мобилизована полностью с оставшейся частью большого сальника и селезенкой. Левые желудочные и селезеночные сосуды перевязаны и пересечены раздельно. Выполнена лим-фодиссекция печеночно-двенадцатиперстной связки, чревной трифуркации. Выполнена парааортальная лимфодиссекция от почечных сосудов до нижней брыжеечной артерии (рис. 5).

Рис. 5. Вид операционного поля после экстирпации культи желудка, спленэктомии и Д3 лимфодиссекции.

Обнажены: чревный ствол, общепеченочная артерия, селезеночная артерия перевязана (на держалке), нижняя полая вена и аорта, левая почечная вена

Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Приводящая к гастроэнтероанастомозу и отводящая от него петля тонкой кишки пересечены. Пищевод мобилизован до диафрагмального и пересечен на уровне абдоминального сегмента. Препарат удален. Между отводящей петлей тонкой кишки и пищеводом на толстом зонде сформирован эзофаго-энтероанастомоз «конец в бок» двумя рядами узловых швов. Дистальнее на 50 с между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отводящей петлей тонкой кишки сформировано соустье «бок в бок» двумя рядами капроновых швов. Назо-кишечный зонд в отводящую петлю. Контроль на гемостаз и инородные тела. Брюшная полость дренирована через контраппертуры справа под печень, слева под купол диафрагмы трубчатыми дренажами. Рана ушита через все слои.

Удаленный препарат: культя желудка с анастомозом по Бильрот-2, сальником, селезенкой. Циркулярная опухоль инфильтративно-язвенного типа до 5 см над анастомозом. Лимфоузлы паракардиаль-ные (№ 3 до 1,0 см), левой желудочной артерии (№ 2 до 1,5 см), селезеночные (№ 4 до 1,0 см), печеночно-двенадцатиперстной связки (№ 4 до 1,0 см), чревной трифуркации (№ 2 до 1,0 см), парапанкреа-тические и общепеченочной артерии (№ 6 до 0,5 см), парааортальные (a1, a2, b1 — № 7 до 1,0 см) отправлены на гистологию.

В раннем и позднем периоде после операции осложнений не последовало. Поступления по дренажам из брюшной полости в 1—5 сутки до 750 мл серозно-геморрагического отделяемого. Трубчатые дренажи удалены на девятые сутки. Мы проводили лабораторный мониторинг всех показателей крови и мочи. По данным рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости — осложнений нет. Энтеральное питание начато на седьмые сутки.

Гистологическое исследование удаленного препарата: низкодифференцированная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией. Микроскопически опухолевый рост на весь мышечный слой. Во всех удаленных лимфоузлах хронический лимфаденит. Границы резекции пищевода и тонкой кишки без опухолевого роста.

Пациент выписан на 18-е сутки после второй операции в удовлетворительном состоянии.

Заключительный клинический диагноз : Первично-множественный синхронный рак верхнедолевого бронха правого легкого pT2N0M0 и культи желудка pT2N0M0.

Динамический инструментальный и лабораторный мониторинг в течение 2 лет не выявил прогрессирования опухолей. Последнее обследование прошел в апреле 2012 г. (рис. 6, 7 а, б). Состояние удовлетворительное. Признаков дыхательной недостаточности нет. Диетические ограничения отсутствуют.

Рис. 6. Рентгенограмма эзофагоэнтероанастомоза спустя 2 года после операции

Рис. 7. а — КТ межбронхиального анастомоза без признаков рецидива; б — 3D моделирование межбронхиального анастомоза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях специализированного стационара возможно выполнение трахеобронхопластических операций при местно распространенном раке легкого. При полинеоплазиях возможно выполнение расширенных операций значительного объема по разную сторону от диафрагмы без ущерба для непосредственных и отдаленных результатов лечения. При серийных вме- шательствах возрастают требования к функциональности хирургических вмешательств без ущерба в непосредственных и отдаленных результатах.