Клинические проявления депрессивных расстройств у женщин с потерей плода в анамнезе

Существует немного, преимущественно зарубежных исследований, позволяющих дать описательную или количественную оценку эмоциональных реакций на перинатальную потерю [3, 4]. Потеря беременности – это специфическая форма утраты. В большинстве случаев процесс переживания горя у женщин после перинатальной потери не приобретает патологических форм, требующих психиатрического лечения [5, 6]. С точки зрения N. Вrier [7], процесс переживания горя длится около 2 лет.

Но в том случае, если женщина очень желала своей беременности, долго не могла забеременеть, не имела живых детей, подвергалась выборочному искусственному прерыванию беременности или имела выкидыши раньше, перенесла прерывание беременности на большом сроке, риск более интенсивного или длительного переживания горя, скорее всего, усугубляется [7]. Перинатальная потеря оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние в последующие беременности и воспитание детей, вызывает нарушение отношений с ближайшим социальным окружением, что может ослабить важную роль индивидуальнопсихологических факторов в формировании навыков разрешения социальных проблем [8].

Целью работы явилось выделение синдро-мальных вариантов депрессивных расстройств у женщин с потерей плода в анамнезе с выработкой дальнейшей тактики реабилитации.

Материал и методы исследования. Оценен актуальный психических статус у 89 беременных женщин с потерей плода в анамнезе, находящихся на лечении на базе ФГБУ НИИ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН с верифицированным депрессивным расстройством. Средний возраст пациентов составил 27,9±4,1 года, средний возраст начала половой жизни у женщин был 18,4±2,2 года; возраст вступления в брак составил 21,5±3,3 года. Семейное положение пациентов было следующим: 83,2 % были замужем, 16,9 % не замужем.

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно принятому в отечественной литературе синдромальному подходу к оценке депрессии и полученным данным в предыдущих работах по изучению клинического полиморфизма и терапии аффективных расстройств [9—13], нами были выделены их синдромаль-ные варианты. Частота встречаемых синдромов у беременных женщин с потерей плода в анамнезе в группе депрессивных пациентов представлена в таблице 1.

Анализ табличного материала свидетельствует, что тревожная депрессия была диагностирована в 50 случаях (56,2 %); адинамиче-ская депрессия – в 31 наблюдении (34,8 %);

простая депрессия наблюдалась в 6 случаях (6,7 %); по 1 случаю были представлены анан-кастная и дисфорическая депрессии (1,1 %).

Таблица 1

Распределение пациенток с депрессивными расстройствами в зависимости от синдромальной структуры в начале исследования

Оценивая частоту распределения синдромов в группе депрессивных пациентов, следует подчеркнуть, что в нашем исследовании типичными для беременных женщин, имеющих потерю плода в анамнезе, являются тревожные и адинамические депрессии. В общей популяции, согласно данным, обобщенным во многих современных исследованиях [14, 15], типичными являются заторможенные и тревожные депрессии. В акушерстве при синдромологическом анализе выделяют, как правило, два варианта вышеуказанной патологии – астенодепрессив-ный и тревожно-депрессивный синдромы [16, 17]. Полученные нами данные не противоречат данным исследователей в области акушерства, но могут указывать на затруднение диагностики легких и средних вариантов адинамической депрессии у беременных женщин с потерей плода в анамнезе. Нами выявлена положительная корреляция между адинамической депрессией и используемой в акушерстве такой диагностической категорией, как вегетососудистая дистония (R=0,27; p=0,025). Полученные данные в нашем исследовании могут свидетельствовать о том, что диагностика депрессивного расстройства в акушерстве затруднена, а структура депрессивного расстройства у беременных женщин, имеющих потерю плода в анамнезе, в настоящее время недостаточно изучена.

У преобладающего числа пациентов, наряду с депрессивной симптоматикой, наблюдались симптомы тревоги, выраженной анергии и адинамии, в меньшей степени присутствовала ипохондрическая фиксация на соматически измененных ощущениях, обсессивно-фобические, дисфорические симптомы. Мы проанализировали клиническую картину заболевания, учитывая преобладание в психическом статусе того или иного синдрома.

Тревожно-депрессивный синдром наблюдался у 56,2 % больных, балл по шкале Гамильтона составил 16,8±2,8. Основным клиническим проявлением было преобладание в эмоциональной сфере тревоги, чувства надвигающейся беды, неясного беспокойства, неуверенности в будущем, опасений за исход бе- ременности, родов. Над всеми депрессивными проявлениями преобладал тревожный аффект, что находило свое отражение в идеаторном и моторном беспокойстве, который окрашивал всю депрессивную триаду. Чем глубже был тревожный аффект, тем более выраженными были соматопсихические нарушения: приступы удушья, сердцебиения, давление в области сердца. В некоторых случаях тревожный аффект сочетался с раздражительностью, резкостью, нервозностью, в других случаях – с печалью и тоской. У тревожных больных в поведении доминировали суетливость, беспокойство, они не находили себе места, совершали избыточные движения, теребили руки, дергали одежду, кусали ногти. Все это совершалось однообразно и напоминало стереотипные движения или тики. Характерна была при этом мимика: лоб наморщен, глаза широко открыты, взгляд неустойчивый, дыхание поверхностное. Больные тревожной депрессией были часто многоречивы, старались рассказать о своем состоянии, ждали помощи и совета, объяснений своему самочувствию. Продуктивная деятельность снижалась: женщина с трудом справлялась с обязанностями на работе, или домашними делами, выполняя только самое необходимое.

Астенодепрессивный синдром отмечался в 34,8 % наблюдений, балл по шкале Гамильтона составил 17,3±2,7. Наиболее характерной особенностью данных больных являлась монотонность, бледность, матовость и вялость аффективных переживаний. На первый план выходили ангедония и хроническое чувство потери энергии, вялость и апатия. Как и при других депрессивных состояниях, наблюдались тоска, идеаторная и двигательно-волевая заторможенность, тревожность. Однако доминирующим аффектом, окрашивающим перечисленные переживания, была особая астеническая апатия, для которой была характерна меньшая, чем при «чистой» депрессии, витальность, менее выраженное чувство душевной тяжести, одноцветность, серость, пассивная, общая обида на окружающих, «на жизнь», что находило свое отражение в жалобах больных.

Как правило, больные жаловались на снижение уровня побуждений, психическую слабость, безразличие, бессилие, безволие, чувство разбитости, несвежести. Прежняя трудовая и интеллектуальная деятельность давалась с трудом. Появлялись плаксивость, рассеянность, «бедность мыслей», «голова пустая, отупела», «отсутствие» памяти. Снижение тонуса проявлялось ощущением вялости, слабости, «лени». Для таких пациентов характерными были повышенная рецепторная чувствительность, неустойчивость и поверхностность сна, которая сочеталась с признаками вялой астении, притуплением эмоциональных реакций, резким сни- жением инициативы, вызванным быстро наступающей физической и умственной утомляемостью, повышенной истощаемостью, а не общей заторможенностью, дневной сонливостью, гипогедонией. Значительное место в клинической картине занимали психовегетативные симптомы. Отмечался комплекс проявлений в виде бледности кожных покровов, одышки, сердцебиения, неприятных ощущений в различных частях тела (чувство тяжести, пульсации, жжения, покалывания, сжатия, подергивания и т. д.), с перебоями, чувством замирания сердца и нехватки воздуха, приливами жара и озноба. Частыми были головные боли, постоянного, ноющего характера, чувство тяжести в голове. Нередко больные жаловались на ощущение давления или распирания в эпигастрии, спазмы, отрыжку, подташнивание. Вследствие вялости и истощаемости идеатор-ных процессов больные нередко были не в состоянии охватить в полном объеме реальность, что внешне проявлялось безучастностью, вялой покорностью и фаталистическим восприятием жизни и антивитальными переживаниями. Внешне такие больные были скорее не подавленными, а вялыми, в беседе скорее пассивными, чем интеллектуально заторможенными. На акушеров-гинекологов такие пациентки производили впечатление незаинтересованных в вынашивании беременности, исходе родов. В свою очередь пациентки жаловались, что у них не складываются отношения с врачом. В целом при данном синдроме депрессивного расстройства отмечались явления соматизации.

Дисфорический синдром был выявлен нами у 1,1 % больных, балл по шкале Гамильтон составил 16. В клинической картине характерным являлось постоянное недовольство, угрюмость настороженность, брюзгливость. Выявлялась проекция вины на окружающих, негативное мышление обобщающего характера. Пациентки были склонны отрицательно оценивать все происходящее в мире, обвинять близких или других людей в своем состоянии.

Депрессивный синдром отмечался в 6,7 % наблюдений, средний балл по шкале Гамильтона составил 9,5±2,1. Проявлялся в классической депрессивной триаде: подавленное настроение; замедление и заторможенность психомоторных процессов, затруднение мышления и концентрации внимания. На уровне соматоп-сихических ощущений больные говорили о «могильной плите» на груди, «заслонке», которая «захлопнула душу», стеснении, периодических вздохах, слезливости, невозможности справиться с рутинными обязанностями. Тоска проявлялась с выраженным витальным компонентом, что проявлялось в чувстве тяжести, душевной боли, болезненном «чувстве бесчувствия» (anaesthesia dolorosa psychica) в области груди или за грудиной, витальным чувством тревоги. Внешне пациенты были вялыми, заторможенными, сидели в согбенной позе, со взглядом, обращенным в пол. Часто затруднялись в осознании смысл вопроса, отвечали с задержкой, забывая смысловое содержание фрагмента беседы.

Обсессивно-фобический синдром наблюдался в 1,12 % случаев, с выраженностью по шкале Гамильтона 16 баллов. Данный вариант был характерен для больных с психастеническим характером. Начальный период депрессивного эпизода вуалировался обострением преморбидных черт, присутствовали жалобы на невозможность избавиться от неприятных мыслей, часто противоположного настроению содержания. Депрессия с навязчивостью проявлялась в повторяющихся неотвязных мыслях и страхе по поводу неблагополучного исхода беременности, тяжелого заболевания у ребенка, непременных травм в родах. Тактика ведения беременности была сложна из-за наличия катастрофицирующего мышления с отрицанием состояний улучшения.

Инициальный период больных с депрессивными расстройствами характеризовался наличием легких и умеренно выраженных расстройств, имеющих различные психопатологические оттенки и типологические варианты. Были выделены следующие типы: диспептиче-ский, психовегетативный, алгический, диссом-нический, аффективный, анергический [18].

Диспептический тип был отмечен у 30,3 % пациентов (n=27). Здесь широко были представлены гастроинтестинальные расстройства в виде повышения, понижения или изменения аппетита и вкусовых ощущений, сухости во рту, болей в животе, изжоги, метеоризма, запоров и реже поносов. Психовегетативный тип выявлен в 17,9 % наблюдений (n=16). Характерными были боли и тяжесть в голове, недомогание, разбитость, сухость слизистых либо повышенная потливость, рецепторные расстройства в виде парестезий и элементарных сенестопа-тий. Алгический тип отмечен у 3,9 % больных (n=14). Доминирующие болевые ощущения различной локализации определяют данный вариант. Диссомнический тип встречался у 14,6 % больных (n=13). Структура данного варианта включала весь спектр расстройств сна: укорочение или удлинение сна, трудности засыпания, ночные и ранние пробуждения, кошмарные сновидения, отсутствие чувства сна. Аффективный тип встречался у 12,4 % больных (n=11). Колебания настроения, приступы тоски, тревоги, вспышки раздражения характеризуют этот тип. Больные жаловались на неуверенность в своих действиях, снижение самоуважения и чувства самодостаточности, безысходность. Анергический тип наблюдался у 8,9 % больных (n=8). Преобладающими жалобами были вялость, лень, апатия, безволие, хроническое ощущение соматической разбитости. Затруднена была обычная деятельность, требующая постоянного волевого напряжения.

Для характеристики взаимосвязей между клинико-типологическими вариантами депрессивных расстройств и типологией инициального периода депрессивного расстройства использовали корреляционный анализ Спирмена. При проведении корреляционного анализа было показано, что для тревожной депрессии в инициальном периоде более характерен психовегетативный тип (R=0,34; p=0,004). Простая депрессия чаще имела диспептический вариант начала (R=0,25; p=0,0037). В случае ананкаст-ной депрессии чаще встречался анергический вариант начала (R=0,34; p=0, 004). Дисфорическая депрессия чаще всего имела диссомниче-ское начало (R=0,29; p=0,0012). Для адинами-ческой депрессии чаще был характерен психовегетативный тип (R=-0,29; p=0,0014).

Выявленный клинический полиморфизм депрессивных расстройств в клинической картине у женщин с потерей с потерей плода в анамнезе позволил сформулировать терапевтические стратегии с применением антидепрессантов и обязательной психотерапевтической коррекцией. Однако необходимо помнить, что психотерапевтическая коррекция должна применяться адекватно клинической картине заболевания и с обязательным учетом личности пациента [19]. Поэтому разработанные нами программы психотерапевтической коррекции учитывали клинический полиморфизм депрессивных расстройств пациенток и удачно дополняли медикаментозную терапию, о чем свидетельствовали снижение аффективной напряженности, постепенная редукция астенических проявлений и обсессивно-фобического компонента.

Выводы. Таким образом, проведенный анализ психопатологических синдромов, преобладающих в клинической картине у 89 женщин с потерей плода в анамнезе с верифицированной депрессией, позволил выделить син-дромальные варианты депрессивных расстройств с преобладанием тревожнодепрессивного, астенодепрессивного, депрессивного, ананкастного и дисфорического синдромов. При этом у пациентов данной группы достоверно чаще была диагностирована депрессия с ведущим тревожно-депрессивным синдромом. Выявленный клинический полиморфизм депрессивных расстройств в клинической картине у женщин с потерей плода в анамнезе позволил сформулировать терапевтические стратегии с применением антидепрессантов и обязательной психотерапевтической коррекцией.