Клинические проявления хронического вирусного гепатита с у детей с давностью заболевания до года

¹Введение. Хронический гепатит С (ХГС) является одной из актуальных проблем здравоохранения в связи с его распространенностью, развитием внепеченочных проявлений, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [1]. В настоящее время особенно остро стоит вопрос заболеваемости хроническими гепатитами у детей.

Цель : изучить клинические особенности течения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) в фазу репликации у детей с давностью заболевания до года по данным детского инфекционного отделения ММУ ГКБ № 2 им. Н. А. Семашко.

Методы. Под нашим наблюдением находилось 234 больных с ХВГС в возрасте от 7 месяцев до 18 лет. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы [2]. Из обследованных детей наблюдалась фаза репликации у 144 больных, из них у пациентов с давностью заболевания до года — 68.

Проведены наблюдения детей, больных ХВГС, с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования, которые позволили получить наиболее полную информацию

Адрес: 443063, г. Самара, ул. Вольская, 52, кв. 62.

Тел.: 8-905-302-72-19.

о детях, больных хроническим вирусным гепатитом С, с давностью заболевания до года. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) [3].

Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Этиологическая связь хронических форм заболевания у всех больных HСV была обоснована выявлением в сыворотке крови маркеров.

Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа: Statgraphics Plus for Windows версии 4.0, Statistica for Windows версии 8.0.

Для работы применялись статистические методы описательной статистики, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной группах на основе расчета критерия Стьюдента.

Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.

Результаты. Высокая частота инфицирования на первом году жизни при любой этиологии ХВГ связана с тем, что большинство пациентов именно в этом периоде получали лечение с использованием гемотрансфузий и внутривенных инфузий. Наибольшее число заболевших детей с ХВГС выявлено до одного года в репликативную фазу и составило 47,2%.

По литературным данным, хронический гепатит С может протекать совсем бессимптомно, диагноз нередко устанавливается при случайном рутинном обследовании пациентов .

Для больных с впервые установленным ХГ характерно более выраженные жалобы на свое состояние [4]. Изучая зависимость клинических проявлений в начальной стадии заболевания ХВГС, мы обнаружили, что больные предъявляли большее количество жалоб (табл. 1) по сравнению с длительно болеющими детьми. Среди основных клинических синдромов наблюдались: астеновегетативный, диспепсический, болевой, гепатомегалия, геморрагический.

Основной симптом хронического гепатита — немотивированная слабость или недомогание [5]. Асте-новегетативный синдром наблюдался у 33,3% при давности заболевания до одного года и у 20,8% длительно болеющих детей.

Диспепсический синдром был выявлен у 15,1% при давности заболевания до одного года и у 5,6% длительно болеющих детей.

Болевой синдром выявлялся у 15,2% при давности заболевания до 1 года и у 12,5% длительно болеющих детей. Болевые ощущения, прежде всего, можно объяснить выявленными изменениями со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии, панкреатита, холецистита.

Геморрагический синдром отмечали у 3,0% больных при давности заболевания до одного года и у 7,0% длительно болеющих детей.

Желтуха кожи и склер зарегистрирована у 6,1% больных при давности заболевания до одного года и у 4,2% длительно болеющих детей.

Относительно активный печеночный процесс в первые несколько месяцев или лет после острой фазы инфекции у части больных проявляется клини- чески, что способствует более раннему распознаванию у них ХГС [6].

Гепатомегалия отмечена у 30,3% до 3 см увеличения печени, свыше 3 см у 12,1% при давности заболевания до одного года и у 43,1% увеличение печени до 3 см и свыше 3 см у 8,3% длительно болеющих детей. Спленомегалия наблюдалась 18,2% при давности заболевания до одного года и у 6,9% длительно болеющих детей.

Состояние печени отражают следующие основные синдромы: цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный.

Основные биохимические показатели у детей с ХВГС в репликативную фазу в зависимости от давности заболевания представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что в репликативную фазу у детей, болеющих до года, было прояление синдрома холестаза, которое отмечалось повышением щелочной фосфотазы до 253±2,71 ед. Холестатический синдром наблюдался у 15,6% детей, болеющих до года.

Цитолитический синдром отмечен у 17,8% детей с ранним сроком заболевания.

Мезенхимально-воспалительный синдром мы наблюдали у 20,0% детей, болеющих до года.

ПЦР позволяет надежно и быстро определить РНК HCV в качественном и количественном варианте. В наших исследованиях использовался как метод ИФА, так и метод ПЦР. Методом ПЦР определяли степень репликации по титру РНК вируса гепатита С в крови. Следует подчеркнуть, что отсутствие антител к вирусу гепатита С не исключает заболевания [7]. Высокая степень репликации в титре 1:1000-1:10000 и более выявлена 39 больных. Низкая степень репликации в титре 1:1-1:100 выявлена у 29 больных.

При ультразвуковом исследовании основными признаками изменения структуры печени служили повышение или снижение эхогенности паренхимы, ее зернистость и неоднородность [8]. Всем нашим

Таблица 1

Сравнительная характеристика клинических проявлений хронических вирусных гепатитов С в репликативную фазу в начальной стадии заболевания и у длительно болеющих детей

Репликативная фаза

Клинические проявления	n=144 > 1 года	n=68 до 1 года
	абс (%)	абс (%)
Жалобы
Слабость, утомляемость	30 (20,8)	22 (33,3)
Головная боль	2 (1,4)	2 (3,0)
Снижение аппетита	6 (4,2)	2 (3,0)
Тошнота, горечь во рту	2 (1,4)	8 (12,1)
Носовые кровотечения	10 (7,0)	2 (3,0)

Осмотр
Боли в животе	18 (12,5)	10 (15,2)
Бледность	-	2 (3,0)
Кожные телеангиоэктазии	2 (1,4)	4 (6,1)
Желтуха	6 (4,2)	4 (6,1)
Увеличение печени (на 1-3см)	62 (43,1)	20 (30,3)
Увеличение печени (на 3-5см и >)	12 (8,3)	8 (12,1)
Увеличение селезенки	10 (6,9)	12 (18,2)

Таблица 2

Показатель	Единицы измерения	Репликативная фаза		Контрольная группа
		свыше года n=144	до года n=68
АлАТ	ммоль/л	3,3±0,78**	7,95±1,85***	0,71±0,48
АсАТ	ммоль/л	2,13±0,63**	5,91±1,2***	0,64±0,06
Билирубин	мкмоль/л	22,46±0,4***	55,61±2,87***	14,56±0,59
Холестерин	ммоль/л	4,0±0,14***	4,7±0,34*	5,4±0,15
Щелочная фосфотаза	ед	252,21±2,44***	247,16±3,76***	23,18±2,45
Общий белок	г/л	75,64± 0,58***	76,02±1,34***	72,4±0,29
Альбумины	%	61,97± 0,084*	61,28±2,42	61,08±0,42
α-глобулины	%	12,32± 0,45***	12,42±1,27**	8,26±0,24
ß-глобулины	%	11,15±0,35***	12,0±0,86***	9,95±0,74
γ-глобулины	%	14,58±0,53**	13,61±1,19	13,75±0,54
Тимоловая проба	ед	5,23± 0,51***	6,92±1,87***	2,43±0,25

П р и м еч а н и е : уровни достоверности различия с контролем: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.

Таблица 3

Показатель		Репликативная фаза
		>1 года	до 1 года
		абс (%)	абс (%)
Эхоструктура	однородная неоднородная	12 (8,3) 132 (91,7)	6 (9,1) 60 (90,9)
Эхогенность	изоэхогенное гиперэхогенное	20 (13,9) 98 (68,1)	17 (25,8) 49 (74,2)
Сосудистый рисунок	сохранен деформирован обеднен	130 (90,3) 8 (5,6) 6 (4,2)	59 (89,4) 7 (10,6) -
Перегиб желчного пузыря	в теле в шейке двойной, тройной	44 (30,5) 68 (47,2) 20 (13,9)	5 (7,8) 23 (34,8) 12 (18,2)

Основные биохимические показатели у детей с ХВГС в репликативную фазу в зависимости от давности заболевания

Характеристики печени по данным ультразвукового исследования у детей с ХВГС в зависимости от сроков заболевания

пациентам проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которым оценивались размеры печени и селезенки, эхоструктура печени (эхогенность, сосудистый рисунок), система воротной вены, состояние желчного пузыря (размеры, форма, стенки, содержимое) (табл. 3). По результатам ультразвукового исследования имелись изменения в виде неоднородности эхоструктуры, повышения эхогенности, усиления сосудистого рисунка, аномалии развития в виде перегибов шейки, тела и дна, наличие перетяжек желчного пузыря.

Обсуждение. При сравнении выраженности синдромов в репликативную фазу при ХВГС у детей по давности заболевания (см. рис. 1) установлено, что в репликативную фазу с ранним сроком заболевания

Рис. 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений в репликативную фазу ХВГС у детей на ранних сроках болезни

отмечалось ухудшение астеновегетативного, диспепсического, болевого синдромов.

Количество детей, болеющих до года, с астенове-гетативным и диспепсическим синдромами, было на 30% больше, чем длительно болеющих детей.

Геморрагический синдром отмечался меньше у больных при давности заболевания до одного года.

Желтуха кожи и склер зафиксирована в обе группы больных незначительно.

Гепатомегалия и спленомегалия наблюдались более у длительно болеющих детей. Гепатоспленоме-галия у больных детей с ХГС является клиническим эквивалентом активности заболевания и отражает реакцию ретикулоэндотелиальной системы на персистенцию HCV. Выраженность этого синдрома нарастает по мере прогрессирования заболевания [9].

Гепатомегалия, астеновегетативный и болевой абдоминальный синдром относятся к наиболее характерным проявлениям ХГ у детей.

Обязательным для гепатита любой этиологии следует считать синдром цитолиза. В разной степени выражены также проявления мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов [10]. При рассмотрении биохимических показателей в репликативную фазу ХВГС по давности заболевания установлено, что несколько ухудшены показатели холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов (рис. 2).

Рис. 2. Клинико-лабораторные показатели в репликативную фазу ХВГС у детей в зависимости от давности заболевания

В репликативную фазу у детей ранних сроков заболевания состояние печени и протоков мало изменены в отличие от давно болеющих детей. Количество дискинезий желчного пузыря у детей ранних сроков заболевания почти в два раза меньше, чем у давно болеющих детей и подростков.

Выводы:

• 1.    Проведенные исследования показали, что у детей при хроническом вирусном гепатите С на раннем этапе заболевания важное значение имеет анализ клинических проявлений вирусного гепатита, в частности слабость, утомляемость, боли в животе.

• 2.    В начальной стадии заболевания больные предъявляли большее количество жалоб по сравнению с долго болеющими детьми.

• 3.    При хроническом вирусном гепатите С у детей, болеющих до года, отмечалось ухудшение астенове-

• гетативного, диспепсического, болевого синдромов по сравнению с длительно болеющими пациентами.

• 4.    В начальную стадию заболевания при хроническом вирусном гепатите С у детей наиболее ярко были выражены холестатический и мезенхимальновоспалительный синдромы.