Клинический анализ девиантного поведения подэкспертного

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе и средствах массовой информации все чаще обсуждается проблема суицида-ального и девиантного поведения среди подростков. Доказано, что группу риска по наличию нарушений поведения составляют дети, лишенные родительского попечительства [1, 4, 9]. Из факторов, способных поддерживать суицидальную готовность наиболее значимым являются: аффективные нарушения, преимущественно депрессивного круга, эмоционально-волевые расстройства, алкоголь, дисгармоничные отношения в семье [10, 11, 16, 17]. Социальные связи носят все более сложный характер, а ответственность все более персонифицирована. Нередко психологический кризис порождает мысли о самоубийстве [15, 18]. Социологи рассматривают самоубийства как барометр социального напряжения. Психологи интерпретируют его как реакцию давления на личность. Однако и те, и другие согласны, что самоубийство возникает, если у человека появляется чувство отсутствия приемлемого пути к достойному существованию [3, 7, 18]. В России количество самоубийств среди детей и подростков остается достаточно высоким, несмотря на общую тенденцию снижения суицидальной смертности [8, 13]. Как сообщает прессслужба СК РФ в 2013 г. в России совершил завершенный суицид 461 ребенок. По сведениям Роспотребнадзора за последние годы количество детских суицидов и попыток самоубийств увеличилось на 3537% [19]. Это отражает необходимость большего внимания к системе профилактики суицидальной активности, включающей общие мероприятия, том числе с привлечением средств массовой информации, интернета [2, 5, 12], а так же узконаправленных мероприятий с выделением групп риска и более целенаправленной, психопрофилактической и психотерапевтической работы с этим контингентом [6, 14].

У одного индивида нередко могут быть выделены сразу несколько предиспозирующих элементов агрессивной и аутоагрессивной настроенности, что представлено в следующем клиническом случае.

Подэкспертный, Х. 16 лет, подозревается в причинении потерпевшему Г. физической боли и телесных повреждений (ст. 116 УК РФ).

Родился в г. Т., единственным ребенком в семье. Семейный анамнез психопатологически отягощен - родители злоупотребляли спиртными напитками, неоднократно избивал мать, в связи с чем последняя совершала суицидальные попытки (отравления медикаментами). Отец находился в местах лишения свободы, убил мать подэкспертного, после чего с испытуемый с 3 лет воспитывался опекунами (бабушкой и дедушкой со стороны матери). С июля 2013г. проживает и воспитывается в социально-реабилитационном центре, т.к. опекуны отказались от дальнейшего воспитания испытуемого, в связи с его поведенческими нарушениями. Родился от 1 беременности у матери в возрасте 18 лет, протекавшей на фоне анемии, простудного заболевания, хронической внутриутробной гипоксии плода, маточноплацентарной недостаточности. Роды в срок, самостоятельные, с тугим обвитием пуповины вокруг шеи, с массой 2650 г, длиной 49 см, 6/6 баллов по шкале Апгар. Из роддома был переведен в отделение патологии новорожденных, с диагнозом: "Перинатальное поражение ЦНС гипоксиче-ски-травматического генеза острый период, тяжелой степени. гипертензионно-гидроцефальный синдром. Миотонический синдром. Кровоизлияние в мозг. Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом. Пневмопатия справа. Постгипоксическая кардиопатия. Синдром задержки развития плода. Дисбактериоз кишечника. ДН 1

степени". В стационаре находился на ИВЛ, полный объем лечения выполнен не был, был выписан из отделения, в связи с отказом матери от стационарного лечения. В раннем в детстве наблюдались признаки невропатии (плаксивость, беспокойство, срыгивания). Грубо в психофизическом развитии от сверстников не отставал (сидеть начал с 6 месяцев, ходить с 1 года, фразовая речь сформировалась с 2 лет). Дошкольные учреждения посещал с 2 лет, адаптировался без трудностей, в режиме в целом удерживался, но был неусидчив, гиперактивен. Снохождения, сноговорения, ночной энурез и эпилептические приступы отрицает. В школу пошел 7 лет, общеобразовательную программу усваивал удовлетворительно. Дважды менял школьный коллектив, в связи с переездами, среди сверстников адаптировался без трудностей. С 8 лет наблюдались нарушения поведения, стремился привлечь к себе внимание одноклассников и педагогов, был расторможен, дурашлив на занятиях, в ответ на замечания учителей грубил, нецензурно бранился. Пропускал занятия без уважительной причины, группировался с асоциальными сверстниками, не выполнял домашние задания. В начальной школе периодически предъявлял жалобы церебрастени-ческого характера (на головные боли, слабость, носовые кровотечения). С программой школы справлялся с трудом, домашние задания выполнял по принуждению, при малейших затруднениях выдавал аффективные вспышки. Своего добивался криком и слезами, по дому опекунам не помогал, неоднократно был замечен в кражах денег из дома. Дублировал 7 класс. С 2011 года наблюдается врачом психиатром, получал нейролептики, нормотимики. В связи с выраженными нарушениями поведения находился на лечении и обследовании в детском отделении психиатрической больницы с 06.12.2012 г. по 30.04.2013 г. с диагнозом: "Социализированное расстройство поведения". На фоне проведенного лечения нейролептиками, ноотропами, трудотерапии состояние улучшилось. После выписки из стационара лекарства принимал вне схемы, нерегулярно. Предъявлял жалобы на тошноту, головокружения, бабушка самовольно прекратила лечение. Был замечен в курении, употреблении алкоголя и энергетических напитков. С 27.06.2013 г. по 10.03.2014 г. проживал и воспитывался в социально-реабилитационном центре, где наблюдались поведенческие нарушения, не подчинялся режимным требованиям, был конфликтным, раздражительным, совершал самовольные уходы из приюта, бродяжничал, группировался с девиантными подростками, в их компании алкоголизиро-вался, самостоятельно в приют не возвращался. В состоянии алкогольного опьянения демонстративно, в присутствии других подростков нанес себе порезы бритвой на левом предплечье (со слов, было плохое настроение, не хотел жить, решил показать всем, что он может умереть).

23.10.2013 г. после очередного ухода был обнаружен в сотрудниками, привезен в приют, помещен в изолятор, где продемонстрировал бурную аффективную вспышку, с демонстративными суицидальными высказываниями, ауто-агрессиным поведением (бил себя по голове), поэтому был осмотрен психиатром и вновь госпитализирован в психиатрическую больницу, где находился с 25.10.2013 г. по 16.12.2013 г. с диагнозом: "Органическое расстройство личности сложного генеза". При осмотре был неусидчив, суетлив, беспокоен. Эмоциональные реакции незрелые, поверхностные. Настроение неустойчивое. Суждения поверхностные. Словарный запас бедный. Произвольное внимание неустойчивое. При обследовании: ЭЭГ - основной ритм умеренно, дезорганизован, экзальтирован, с признаками ирритативной дисфункции корковых нейронов лобной области. Эхо-ЭС - признаки внутричерепной гипертензии. Психолог: незрелость суждений, внешнеобвинительный тип реагирования, снижение критичности к своему поведению, недостаточность мотивационно-волевой сферы, умеренное сужение объема кратковременной памяти, в мышлении - снижение уровня обобщений; неустойчивость самооценки, повышенная возбудимость, обидчивость. На фоне проведения лечения диуретиками, нейролептиками, антидепрессантами, ноотропами состояние улучшилось. Как следует из характеристики: с 11.03.2014г. по настоящее время является воспитанником детского дома. В общении не соблюдает субординацию, употребляет в речи нецензурную лексику. Сейчас обучается в 8 классе по программе для детей с задержкой психического развития. Вторую четверть находился на домашнем обучении. С учебной программой справлялся с трудом, учился без желания. Недоверчив как к детям, так и к взрослым. Неоднократно совершал самовольные уходы из детского дома. Состоит на профилактическом учете КДН и ПДН. С 01.12.2014 г. занят общественно полезным трудом, трудоустроен от центра занятости уборщиком территории на 0,16 ставки. К работе относится ответственно, добросовестно. С октября 2014 г. принимает препараты, назначенные психиатром. Заметны незначительные улучшения, стал покладист, спокоен. Из перенесенных заболеваний известны: детские инфекции, простудные заболевания, нейрогенная косолапость справа, МЦД, дискинезия желчевыводящих путей, НСР на фоне вегето-сосудистой дистонии, хронический гастродуоденит, ангиопатия сетчатки, хронический вазомотроный ринит, искривление носовой перегородки справа, функциональный систолический шум. Черепно-мозговые травмы, менингит, туберкулез, гепатиты, ВИЧ отрицает. Курит с 6 лет, выкуривает до полпачки в день. Впервые алкоголь попробовал в 10 лет, алкоголи-зировался в асоциальной компании слабоалкогольными газированными напитками, в объеме до 1,0 литра. Однократно употреблял курительные смеси. Как следует из медицинских документов, в кабинете врача психиатра-нарколога не наблюдается. Ранее не судим. Из предоставленной информации: привлекался к административной ответственности, замечен в употреблении спиртных напитков, имеет статус сироты.

Из обстоятельств уголовного дела известно: 12.02.2015 г. в дневное время, Х., находясь на улице, нанес побои несовершеннолетнему Г., 2001 г.р., причинив тем самым последнему физическую боль и телесные повреждения, учитывая, что в силу несовершеннолетнего возраста Г. не может самостоятельно воспользоваться своим правом на защиту. Из протокола допроса несовершеннолетнего подозреваемого от 27.02.2015 г.: "11.02.2015 г. между Х. и Г. произошел конфликт, Х. взял у него шапку. Г. сказал: "Завтра пойдем драться, не придешь, бабой будешь". 12.02.2015 г. с Г. и др. парнями пошли гулять. Что было сказано, не помнит. Х. стал бить Г. кулакам обеих рук преимущественно по лицу. Свою вину признал, в содеянном раскаивался. В ходе дознания было установлено, что Х. с 2011 г. наблюдался у врача-психиатра с диагнозом: "Органическое расстройство личности сложного генеза", поэтому возникла необходимость в определении психического и психологического состояния подэкспертного как в момент совершения инкриминируемого деяния, так и в настоящее время и в отношении его была назначена амбулаторная комплексная судебная психологопсихиатрическая экспертиза.

При настоящем объективном психиатрическом исследовании обнаружено следующее. Соматическое состояние: ниже среднего роста, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. В области кожных покровов левого предплечья рубцы от самопорезов. По органам и системам без грубой патологии. Неврологическое состояние: определяется общемозговая симптоматика в виде головных болей, слабости, метео-и термолабильности. Менингиальных знаков не обнаруживается. Лицо несколько асимметрично. Зрачки круглые, равномерные, реакция их на свет живая, на аккомо- дацию и конвергенцию сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, зоны их расширены. Определяются симптомы вегетативной лабильности в виде дистального гипергидроза. Психическое состояние: сознание ясное. Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. На вопросы отвечает в плане заданного, односложно. В беседе предъявляет жалобы на периодические головные боли, головокружения, слабость, метео-и термолабильность. Последовательно, в хронологическом порядке, сообщает анамнестические сведения, но пытается представить себя в более выгодном свете утаив факты негативно характеризующие его. Формально понимает цель направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Внимание неустойчивое, рассеянное, к завершению беседы утомляется. Кругозор ограничен бытовыми потребностями. Мышление ближе к конкретному. Обманов восприятия и бредовых идей по поведению и высказываниям испытуемого выявить не удается. Знает таблицу умножения ("5х5=25", "7х8=56"). С подсказкой разъясняет пословицы и поговорки. Не смог назвать химическую формулу воды. Правильно сообщил температуру кипения и замерзания воды. Не знает русских писателей и поэтов. Достаточно ориентирован в политической жизни страны, бытовых вопросах. Память и интеллект нерезко снижены. Эмоционально неустойчив. Волевые побуждения ситуационно зависимы. Критика к своему состоянию недостаточная. По делу считает себя виновным в инкриминируемом деянии, беспокоится за исход дела, осознает сложившуюся судебную ситуацию, критические ее оценивает, выдвигает защитные версии.

По данным патопсихологического обследования можно сделать вывод о наличии истощае-мости, утомляемости, личностной, эмоциональной незрелости, снижении контроля над поведенческими реакциями; о дисгармоничности, поскольку присутствует парадоксальное сочетание ориентировки на внешнюю оценку, на одобрение окружающих со склонностью строить свое поведение исходя из собственных внутренних критериев. Эмоциональное напряжение, формирующееся из-за невозможности удовлетворить актуализированную потребность, непосредственно выражается в поведении обследуемого иногда без учёта социальных и этических норм. В таких случаях отмечается недостаточность совладания со своими внутренними импульсами, что приводит к ослаблению способности организовывать поведение в соответствии с устойчивыми мнениями, интересами и целями и делает поведение испытуемого плохо предсказуемым. Также характерно неумение планировать будущие поступки и пренебрежение последствиями своих действий в связи с недостаточной способностью извлекать пользу из прошлого негативного опыта.

На основании вышеизложенного экспертная комиссия пришла к следующему, что Х., 1999 года рождения, обнаруживает как в момент совершения преступления, так и в настоящее время "Органическое расстройство личности и поведения сложного генеза (перинатальная патология, алкогольная интоксикация)" (F07.88 – МКБ-10). Об этом свидетельствуют данные анамнеза, материалов уголовного дела, медицинские документы, о психопатологической отягощенности семейного анамнеза, перинатальной патологии, наблюдающихся у него в детстве церебрастени-ческих и гипердинамических проявлениях, нараставшей школьной дезадаптации, злоупотреблении спиртными напитками, девиантном поведении в результате педагогической и социальной запущенности, а так же сведения о появившихся у него в подростковом периоде возрастных психологических протестных реакциях, стремление к эмансипации, демонстративношантажных суицидальных попытках, намерениях, в ответ на пролонгированные межличностные конфликты, по поводу чего испытуемый наблюдается у психиатра, находился на обследовании и лечении в психиатрическом стационаре. Диагноз нашел подтверждение в параклинических методах обследования (ЭЭГ – основной ритм умеренно, дезорганизован, экзальтирован, с признаками ирритативной дисфункции корковых нейронов лобной области, Эхо-Эс – гипертензионные признаки), патопсихологического исследования. Об этом же говорят и сведения из настоящего объективного психиатрического исследования, выявившего у испытуемого наличие общемозговой симптоматики, синдромов вегетативной лабильности, а также верную ориентацию во всех сферах психической деятельности, истощаемость, утомляемость в процессе беседы, рассеянное внимание, узкий кругозор, ближе к конкретному мышление, легкое снижение памяти и интеллекта, эмоциональную неустойчивость, ситуационную зависимость волевых побуждений, недостаточную критику к своему состоянию. Подэкспертный достаточно ориентирован в бытовых вопросах, умеет корректировать поведение в зависимости от ситуации, осознает сложившуюся судебную ситуацию, критически её оценивает. У него не выявлено грубых нарушений познавательных процессов, памяти, внимания, интеллекта, а также грубых патологических личностных особенностей, поэтому Х. может в полной мере осознавать фактический характер и обществен- ную опасность своих действий и руководить ими как в момент совершения инкриминируемых деяний, так и в настоящее время. По своему психическому состоянию он может принимать участие в дальнейших судебно-следственных действиях, способен правильно воспринимать обстоятельства имеющие значение для дела и давать показания. В принудительных мерах медицинского характера в настоящее время не нуждается.

Заключение.

Данный клинический пример подтверждает результаты исследования отечественных ученых. Выявлено, что при формировании агрессивных и аутоагрессивных тенденций одинаково актуальными для подэкспертого являются проблемы взаимоотношений с окружающими (как сверстниками, так и взрослыми) и чувство собственной неполноценности, что в целом укладывается в описание психологического портрета подростка (т.н."подростковый комплекс"). Также не менее значимыми были проблемы межличностных отношений (конфликты с родственниками (бабушкой), знакомыми, друзьями), употреблении психоактивных веществ, криминальные действия. Это отражает "социальный портрет" родительской семьи детей-сирот.

Таким образом, для успешной профилактики девиантого поведения подростков, необходимо межведомственное взаимодействие между школьными педагогами, психологами, инспекторами комнат полиции для несовершеннолетних, судебно-следственными органами, судебно - психиатрическими экспертами и участковыми психиатрами амбулаторно-поликлинической службы. Нужно сформировать программу, не только педагогического, медицинского (детские, подростковые психиатры, неврологи, педиатры и др.), но психологического споровождения, воспитанников детских домов, ориентированную на превенцию девиантного и суицидального поведения.