Клинический анализ эффективности применения линейного сшивающего аппарата при открытых и эндовидеохирургических операциях

Cite as: Supilnikov A.A., Simatov S.A., Vartanov V.Y. Clinical analysis of the effectiveness of the linear stapling apparatus for open and endovideosurgical surgeries Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2020;6(48):49–54.

В 2018 г. в Российской Федерации было выявлено 624 709 случаев злокачественных новообразований (в том числе, 285 949 у пациентов мужского и 338 760 женского пола). Прирост данного показателя по сравнению с 2017 г. составил 1,2 %. Шесть локализаций (молочная железа, шейка матки, предстательная железа, толстая и прямая кишка, меланома, рот и глотка) определяют в настоящее время 54 % заболеваемости и 40 % смертности от всех случаев злокачественных новообразований. Особо стоит отметить рост колоректального рака, распространенность которого в России в 2014 г. составляла 225,5, а в 2018 г. достигла 261,2 больных на 100 000 населения [1].

Заболеваемость злокачественными новообразованиями на 100 000 населения в Самарской области составляет 508,6. В структуре заболеваемости доля колоректального рака – 11,2 %. Это третий показатель по распространенности заболеваний и второй в структуре летальности. Заболеваемость раком прямой кишки в городе Тольятти составляет 5,2 %, ободочной кишки 7,4 % (в сумме составляет 12,6 %), обеспечивая в структуре заболеваемости 3-е место после рака кожи и молочной железы. Соответственно росту заболеваемости увеличилась и смертность. Смертность от колоректального рака составляет 13,5 % и занимает второе место в структуре смертности. Согласно данным доклада министра здравоохранения Самарской области [2] колоректальный рак занимает второе место по распространенности онкологических заболеваний у мужчин и третье у женщин.

Основной метод лечения колоректального рака – онкохирургический, одним из грозных осложнений которого является несостоятельность анастомоза. Генез несостоятельности анастомоза является многофакторным (включает как недостаточную очистительную подготовку, механическую несостоятельность, влияние микрофлоры, морфологического состояния тканей, уровень ишемии и т.д.) и не имеет четкого концептуального определения. Подтверждение несостоятельности анастомоза осуществляется, в основном, клиническим и рентгенологическим методами, что диктует необходимость проведения сравнительного анализа причин осложнений [3–5, 10, 11].

Обзор Cochrane Database Syst Review (2005) подтвердил, что послеоперационные результаты практически не отличаются в зависимости от того, выполняется ли механическая подготовка толстой кишки или нет [11], однако исследование французских авторов (French Associations for Surgical Research) показало, что применение антисептических клизм, снизило количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [12].

Анализ работ ряда авторов показывает значительный разброс летальности при несостоятельности толстокишечного анастомоза, составляющий от 6,2 % до 37 % [7–9]. Как показало исследование Alves A. еt al. [5], развитие несостоятельности толстокишечного анастомоза увеличивает риск развития летального исхода в 4–7 раз, причем чем ниже располагается анастомоз, тем выше факторы риска его несостоятельности [10–16].

Цель исследования: проведение сравнительного анализа частоты несостоятельности анастомоза при операциях на толстой кишке у онкохирургических больных, выполненных как открытым, так и ви-деоэндоскопическим способами с применением сшивающего аппарата и ручным способом.

Материал и методы исследования

На базе онкохирургического отделения № 2 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» в плановом порядке с 2014 по 2018 гг. по поводу колоректального рака было прооперировано 1286 пациентов (635 мужчин и 651 женщина), что составило 49,3 % и 50,7 % соответственно. Средний возраст пациентов –

56,3 ± 15,7 лет. Всего выполнено 1310 операций. Структура выполненных операций представлена в таблице 1.

В таблице 2 представлены эндовидеохирургические вмешательства.

При всех оперативных вмешательствах применялся линейный сшивающий аппарат компании Covidien GIA DST Series 60 и 80 мм, использовалась синяя кассета, с высотой незакрытой скрепки 3,85 мм, закрытой – 1,5 мм, сечением скрепки 0,19x0,30 мм (рис. 1). Техническое исполнение соответствовало видео инструкции компании Операции с ручным формированием анастомоза выполнялись по принципу «бок в бок» в два ряда с кисетным погружением культей кишок.

Таблица 1. Структура выполненных и проанализированных операций

Виды операций	Количество
Брюшно-анальная резекция прямой кишки, интерсфинктерная резекция прямой кишки	75
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	212
Гемиколэктомия справа	239
Гемиколэктомия слева	122
Передняя резекция прямой кишки	390
Резекция сигмовидной кишки	135
Резекция поперечноободочной кишки	16
Восстановительные операции на толстой и прямой кишке	102
Релапаротомии	29
Всего операций	1310

Таблица 2. Эндовидеохирургические вмешательства

Гемиколэктомия справа	95
Резекция сигмовидной кишки	36
Передняя резекция прямой кишки	107
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	8
Всего эндовидеохирургических операций	246

Рис. 1. Линейный сшивающий аппарат компании Covidien GIA DST

Нами был проведен ретроспективный клинический анализ 1286 карт стационарных больных. Выполняя выборку пациентов для анализа, соблюдали следующие критерии:

• •    подготовка к операции осуществлялась в соответствии с концепцией ERAS;

• •    все операции выполнялись в плановом порядке;

• •    стандартная механическая подготовка к операции;

• •    группы были сопоставимы по шкалам ASA (класс II), CR-PОSSUM, индексу массы тела и возрасту (средний возраст пациентов – 56,3 ± 15,7 лет), стадии заболевания (рT2-3N0M0Gx) и виду операции (гемиколэктомия справа), радикальности вмешательства, качеству лимфодиссекции D2;

• •    у всех пациентов проводилась предоперационная антибактериальная профилактика.

В соответствии с вышеперечисленными критериями отобран 221 случай. Обработка статистических данных проводилась методами вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

Проведенный клинический анализ показал, что несостоятельность анастомоза наблюдалась у 10 больных (4,5 %), нагноение послеоперационной раны отмечено у 37 пациентов (16,7 %), плеврит – у 3 (1,4 %), острый инфаркт миокарда – у 3 (1,4 %), тромбофлебит нижних конечностей – у 6 (2,7 %), тромбоэмболия легочной артерии – у 3 (1,4 %), цистит – у 7 (3,1 %), пиелонефрит – у 3 больных (0,4 %).

При эндовидеохирургических операциях средняя продолжительность вмешательства дольше: 149,5 ± 23,3 мин. против 116,2 ± 18,7 мин. у пациентов с лапаротом-ным доступом (Р <0,01). Объем интраоперационной кровопотери был статистически ниже в группе больных с применением ви-деоэндоскопической техники и составил 55,7 ± 6,3 мл, против 155,7 ± 18,9 мл во второй группе.

Средний койко-день при видеоэндо-скопических операциях был значительно ниже, чем в группе больных с лапаротом-ным доступом: 12,5 ± 2,1 койко-дня против 21,8 ± 5,5 (Р < 0,001).

В соответствии с критериями отбора клинических случаев численность исследуемых групп значительно сократилась.

Сравнительный анализ результатов ви-деоэндоскопических операций и открытых вмешательств представлен в таблице 3.

Несостоятельность илеотрансверзоана-стомоза диагностирована на 7,1 ± 2,4 сутки в 10 случаях:

• -    группе 1а у четырех пациентов;

• -    группа 1б у 1одного пациента;

• -    группа 2а у двух пациентов;

• -    группа 2б в трех случаях.

Таким образом, как при открытых, так и при видеоэндоскопических операциях частота несостоятельности анастомоза была одинаковой (по 5 человек в каждой группе).

Таблица 3. Результаты видеоэндоскопических и открытых вмешательств при операциях на толстой кишке у онкохирургических больных

Группа 1, n = 95	Группа 2, n = 126
Видеоэндоскопические операции	Открытые операции
Группа А: анастомоз экстракорпоральный сшивающим аппаратом, n = 84	Группа А: анастомоз сшивающим аппаратом, n = 97
Группа Б : ручной экстракорпоральный анастомоз, n = 11	Группа Б: ручной анастомоз, n = 29

Из 10-ти пациентов с несостоятельностью анастомоза при использовании сшивающего аппарата она отмечалась в 6-ти случаях, при ручном способе формирования анастомоза – у 4-х больных. Несостоятельность при релапаротомиях по линии анастомоза подтверждена во всех случаях. Клинически несостоятельность проявлялась гипертермической реакцией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоформулы влево, положительными признаками раздражения брюшины, кишечным отделяемым по дренажам.

Выводы

Проведенный нами сравнительный анализ частоты осложнений в виде несостоятельности свидетельствует об отсутствии значимых различий между сшивающими аппаратами и ручным способом формирования анастамоза.

Для уменьшения частоты несостоятельности кроме рутинного выбора способа формирования анастомоза с учетом опыта хирурга, высоты скобок и уровня, времени компрессии, необходима разработка новых модификаций анастомоза сшивающими аппаратами.