Клинический протокол диагностики и лечения язвенного гастродуоденального кровотечения в Самарской области

• 5.    Мероприятия при консервативном лечении (в орит и в хирургическом отделении)

  • 5.1.    Антисекреторная терапия

    • 5.1.1.    В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение антагонистов Н₂-рецепторов гистамина не рекомендовано в связи с отсутствием статистически значимых различий в эффективности по сравнению с плацебо.

    • 5.1.2.    В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение соматостатина и октреотида не рекомендуется.

    • 5.1.3.    При наличии признаков высокого риска рецидива после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить ингибиторы протонной помпы по схеме:

• •    «старт» – болюсное внутривенное введение в дозе 80 мг за 30 минут;

• •    «продолжение» – непрерывная внутривенная 3-дневная (72 часа) инфузия со скоростью 8 мг/час;

Продолжение. Начало см. в №2 (2013)

• •    «базисный курс» – перорально 40 мг в день в течение 27 дней.

• 5.1.4.    Эффективность ингибиторов протонной помпы проявляется в наибольшей степени при их назначении после эндоскопического гемостаза, а не вместо эндоскопической остановки кровотечения. Низкий уровень доказательности имеют рекомендации по применению ингибиторов протонной помпы у больных, которым эндоскопическое лечение не выполнялось.

• 5.1.5.    При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ингибитора протонной помпы. Продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболевания.

• 5.2.    Инфузионно-трансфузионная терапия

• 5.2.1.    Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии зависят от величины кровопотери (таблица 2).

• 5.2.2.    Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60–70%, а к исходу 1-х суток – полностью.

• 5.2.3.    Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. При отсутствии эффекта от этой группы препаратов назначаются синтетические коллоидные плазмозаменители до 800–1000 мл (10– 14 мл/кг). Неэффективность терапии указанными плазмозаме-нителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5–15 мг/кг гидрокортизона.

• 5.2.4.    На начальном этапе лечения больных с кровопотерей (при гиповолемии) гемо- и плазмотрансфузия проводится после стабилизации АД и низком ЦВД на фоне инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными плазмозамените-лями. При нормоволемии показанием для гемотрансфузии является снижение концентрации гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита ниже 25% или при наличии признаков гемической гипоксии.

• 5.2.5.    При инфузионной терапии у больных с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использование инфузионных антигипоксантов (например, реамберин).

• 5.2.6.    Критериями адекватности восстановления объема циркулирующей крови после массивной кровопотери служат:

На всех этапах применения данной схемы рекомендуется назначение одного и того же препарата ингибитора протонной помпы.

Всем больным с «тяжелым кровотечением», поступившим в ОРИТ, выполняется катетеризация магистральной вены и проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. Больным с «нетяжелым кровотечением» достаточно катетеризации периферической вены.

• —    уровень среднего артериального давления (САД) – 80– 100 мм рт. ст.;

• —    величина центрального венозного давления (ЦВД) – не более 12 см вод. ст.;

• —    скорость диуреза – не менее 40 мл/ч;

• —    насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (РО₂<0,3).

• 5.3.    Системная гемостатическая терапия

  • 5.3.1.    Базисная системная гемостатическая терапия включает:

• —    этамзилат натрия (дицинон) 12,5% – 2 мл (внутривенно, внутримышечно) 4 раза в сутки;

  Объемы и соотношение средств инфузионо-трансфузионной терапии

  
  

  Тяжесть кровопотери	Объем инфузионнотрансфузионной терапии (мл/кг)	Кристаллоиды (%)	Синтетические коллоиды (%)	Препараты крови (%)
  Легкая	10	100	–	–
  Средняя	30	65	15	20
  Тяжелая	60	50	20	30 и более

  
  

  Таблица 2

  
  

• —    викасол 1% – 1 мл (внутривенно, внутримышечно) 2 раза в сутки;

• —    хлорид кальция 10% – 10 мл (внутривенно) 2 раза в сутки.

• 5.3.2.    У всех больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением повышение AЧTB более 40 с, МHO более 1,3 и снижение количества тромбоцитов менее 80×10⁹/л свидетельствует о гипокоагуляции и требует назначения 1–2 доз свежезамороженной плазмы в сутки.

• 5.3.3.    Повышение фибринолитической активности плазмы крови выше 20% является показанием к назначению производных апротинина (контрикал – по 50000 КИЕ в сутки или другие аналоги) и (или) аминокапроновой кислоты 5% – 100 мл внутривенно 1–2 раза в сутки, и (или) транексамовой кислоты внутривенно до 1 г в сутки.

• 5.4.    Неэндоскопические и нефармакологические подходы

  • 5.4.1.    Пациентам с низким риском рецидива кровотечения разрешается принимать пищу уже через 24 часа после эндоскопического лечения (щадящая диета Мейленграхта).

• 5.4.2.    Большинство больных с признаками высокого риска кровотечения должны оставаться в стационаре не менее 7 дней после проведения эндоскопического гемостаза. Это связано с сохранением в течение этого срока наибольшей частоты риска рецидива остановленного в стационаре кровотечения, в принципе, у любой категории пациентов.

• 5.4.3.    При достижении стабильного гемостаза пациентов необходимо обследовать на наличие Н.руlоri и при положительном результате обследования провести лечение, направленное на ликвидацию H.pylori с последующим подтверждением.

• 5.4.4.    Курс эрадикационной терапии заключается в назначении в течение 7 дней кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллина по 1000 мг 2 раза в сутки.

• 6.    Мероприятия при остановившемся кровотечении (активная индивидуализированная тактика)

  • 6.1.    Активная индивидуализированная тактика заключается в выполнении срочной операции у больных с остановившемся язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии у них высокого риска рецидива. Доказанным считается факт высокой частоты рецидива кровотечения даже после эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения в течение первых 72 часов после остановки возникает: при Forrest-Ia – в 46,6%, при Forrest-IIa – в 38,7%, при Forrest-IIb – в 28,8%, при Forrest-IIc – в 13,2%, при Forrest-III – в 5,1% случаев. При этом результаты экстренных операций на высоте рецидивного кровотечения всегда хуже. Так, летальность после срочной операции при остановившемся кровотечении 10,5%,

    при экстренной операции по поводу рецидива кровотечения – 62,3%, послеоперационные осложнения – 31,9% и 89,8% соответственно (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008).

• 6.2.    В основе данной тактики лежит прогнозирование рецидива кровотечения. Для этого применяются различные прогностические системы, базирующиеся на общедоступных клинических, лабораторных и эндоскопических данных. Одной из удобных в практическом применении является шкала, предложенная В.К. Гостищевым и М.А. Евсеевым (таблица 3), которая выделяет три степени риска рецидива кровотечения:

У пациентов с низким нутритивным статусом целесообразно назначение пероральных сбалансированных питательных смесей. При невозможности самостоятельного питания через рот пациентам необходимо наладить парентеральное питание соответствующими сбалансированными питательными смесями.

Срочной операцией следует считать оперативное вмешательство, выполняемое в течение 48–72 часов после остановки кровотечения и интенсивной предоперационной подготовки.

• —    1 степень – возможность рецидива практически исключена;

• —    2 степень – возможность развития повторного кровотечения в период 24–48 часов с момента гемостаза;

• —    3 степень – неизбежное развитие кровотечения в первые часы после гемостаза.

У больных с 1 степенью риска показано консервативное лечение; возможно выполнение отсроченного оперативного вмешательства в плановом порядке (факультативно).

• У больных с 3 степенью риска показана срочная операция.

• 7.    Мероприятия при хирургическом лечении

  • 7.1.    Показаниями к экстренной операции являются:

У больных со 2 степенью риска проводится консервативное лечение с динамическим эндоскопическим контролем (каждые 12 часов).

Экстренной операцией следует считать вмешательство вы-

Таблица 3

Клинико-эндоскопическое прогнозирование рецидива у больных с остановившимся кровотечением

Степень кровопотери Эндоскопические признаки Forrest Ia, Ib, IIa, состояние после эндоскопического гемостаза; язва с пенетрацией Forrest IIb, IIc, ЯЖ > 20 мм, ЯДПК > 10 мм, пенетрация Forrest IIb, IIc, III, ЯЖ < 20 мм, ЯДПК < 10 мм Тяжелая 3 степень 3 степень 2 степень Средняя 3 степень 2 степень 1 степень Легкая 3 степень 2 степень 1 степень полняемое в течение максимум 1–2 часов после выявления приведенных выше показаний.

При невозможности наложения прямого гастродуоденоана-стомоза (трудные анатомические условия, низкая мобилизация ДПК) резекция может быть завершена по одному из вариантов второго способа Бильрота (например, по Ру, по Бальфуру).