Клинический разбор

Клиническая практика, основанная на тщательном изучении конкретного больного, всегда была, есть и будет неисчерпаемым источником познания сложных проблем современной патологии человека. Именно конкретные больные с индивидуальными проявлениями заболевания обогащают наши представления о болезнях новыми деталями, которые могут стать ключевыми для понимания патологического процесса. Вот почему в известных клинических школах (терапевтических, в частности) традиционно сохраняется многопрофильный характер клиник, что позволяет на примерах отдельных пациентов рассматривать широкий круг вопросов, представляющих интерес одновременно для разных специалистов. Больные (конечно, вместе с хорошими врачами) всегда были основным богатством клиники, как об этом говорили выдающиеся клиницисты М.П. Кончаловский и Е.М. Тареев, а клинический разбор больного - главной формой и безошибочным способом совершенствования клинического мышления. Подтверждение тому - ставшие классическими клинические разборы в терапевтических клиниках Г.А. Захарьина и С.П. Боткина.

Клинический разбор - это обсуждение проблем клинической практики: диагноза, лечения и прогноза у конкретного больного, а не болезни вообще. Привлечение к такому обсуждению специалистов, детально знающих отдельные стороны проблемы, позволяет рассматривать важнейшие аспекты болезни в целом (этиологию, патогенез, дифференциальную диагностику, лечение и прогноз), но применительно к конкретному больному. Тем более что на клинический разбор обычно представляют "трудного больного", то есть трудного в плане диагноза, обследования и лечения. При клиническом разборе раскрывают индивидуальное значение обнаруживаемых симптомов и синдромов, что полностью соответствует знаменитому принципу - "симптомы надо взвешивать, а не считать". Именно "вес" симптома в картине болезни позволяет проводить дифференциальную диагностику, оценивать тяжесть состояния и прогноз. Между тем тенденция к "подсчету" симптомов, используемому в диагностике по критериям (известные "критериальные" диагнозы некоторых групп болезней), как и всякое стремление к схематизации, ограничивает возможности клиническо- го мышления заранее заданными узкими рамками. Следует отметить, что врач, имеющий хорошее клиническое мышление, должен уметь суммировать клинические симптомы и приводить их к «одному знаменателю» - т.е. к какому либо клиническому синдрому. Это может быть синдром сердечной недостаточности, легочной недостаточности, суставной синдром, анемический, геморрагический, лихорадочный синдром, асцитический, нефротический синдром и т.д. И после этого проводить дифференциальный диагноз в плане исключения ряда заболеваний, которые могут быть при этом синдроме. Так методом исключения можно установить тот или иной диагноз. У врача, способного к анализу и синтезу признаков болезни, должно быть «синдромное» мышление.

Процесс дифференциального диагноза начинается с критической оценки выявленных при обследовании больного симптомов и признаков болезни. Это самый ответственный этап аналитической работы врача. Выявленные признаки должны группироваться по степени их важности и по предполагаемой их связи друг с другом. Диагностическая работа значительно упрощается, если выявленные признаки могут быть объединены в один-два синдрома. Диагностический поиск упрощается, если среди выявленных признаков есть признак, патогномоничный для какой-нибудь определенной болезни. Следующий этап диагностического анализа состоит в выделении синдрома или синдромов, которые доминируют на всем протяжении болезни или только в течение какого-либо одного из ее периодов. Для умения выделить доминирующий синдром необходимо знание главных признаков и закономерностей течения многих заболеваний. Эти знания приобретаются у постели больного при обсуждении течения болезни с учителями, коллегами и при чтении специальной литературы.

Схожий недостаток (попытка "стандартизировать" больного) имеет принцип алгоритма (алгоритмы диагноза, алгоритмы лечения), активно пропагандируемый в некоторых руководствах по внутренним болезням. Кстати, в последнее время принципы стандартных схем диагностики и особенно лечения очень приветствуются, и обязательны в практической медицине!?

Грамотный клиницист - это врач, имеющий хорошую базу знаний и способный клинически мыслить. Особенность нашей профессии заключается в том, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для успешного распознавания болезни и эффективного ее лечения.

Лучше всего на практике зарекомендовал себя следующий диагностический подход: общие сведения, подробный анамнез (включая обязательные вопросы), физикальное обследование, подкрепленное при необходимости диагностическими методами исследования (в том числе самые новейшие) и систематический синдромный анализ клинических данных.

Трудно переоценить диагностическое значение задушевной беседы с больным. Умение беседовать с больным доступно не каждому. Для овладения этим искусством надо иметь не только отзывчивое сердце, но и большой запас профессиональных и общекультурных знаний. Это не дается априорно, а накапливается врачом в течение всей его жизни.

Традиционно принято считать, что врачебное искусство складывается из нескольких составляющих:

• 1)    объема накопленных знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний;

• 2)    клинического опыта;

• 3)    интуиции;

• 4)    набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое «клиническое мышление».

Клинический разбор подразделяется на следующие этапы:

• 1)    демонстрация больного;

• 2)    анализ данного клинического случая (выступления оппонентов);

• 3)    выступление ответственного доцента за клинический разбор;

• 4)    вопросы и выступление любого присутствующего в зале врача или студента, задачей которых является уточнение отдельных деталей клинического случая, а в выступлениях указать на наличие – с их точки зрения – упущений на любом этапе обследования, постановке диагноза и проведении лечения; дискуссия по поводу обследования, диагностики и лечения (если для нее есть хоть малейшие основания) является желательной и свидетельствует о высоком уровне клинического разбора;

• 5)    заключение (резюме) профессора.

Демонстрация больного должна проводиться лечащим врачом.

Перед началом демонстрации диагноз не называется (!) вплоть до перехода к соответствующему разделу.

При демонстрации больного должны быть освещены:

• 1)    основные паспортные данные;

• 2)    жалобы больного при поступлении в клинику, в том числе выявленные при дополнительном опросе;

• 3)    анамнез настоящего заболевания;

• 4)    анамнез жизни больного (кратко, с охватом лишь основных моментов);

• 5)    объективное клиническое обследование больного (кратко, с подробным освещением лишь выявленных отклонений);

• 6)    обоснование предварительного диагноза; как правило, при этом учитываются только клинические данные, но если при освещении анамнеза уже назывались результаты дополнительного (лабораторно - инструментального) исследования, то эти результаты учитываются при обосновании предварительного диагноза.

• 7)    результаты дополнительного (лабораторного и инструментального) обследования больного, при этом для аудитории должно быть ясно, что необходимость в этих конкретных исследованиях вытекает из данных клинического обследования, и обусловлена необходимостью в последующем использовать их для дифференциальной диагностики; при освещении результатов

лабораторных и инструментальных методов исследования отметить лишь отклонения от нормы полученных результатов, «норму» называть не следует за исключением тех случаев, когда данные отклонения имеют патогномоничное значение и тем более, когда они включены в критерии диагностики;

• 8)    проведение дифференциальной диагностики;

• 9)    обоснование клинического диагноза;

• 10)    лечение заболевания с подразделением лечебных мероприятий на этиотропные (если таковые имеются), патогенетические и симптоматические;

• 11)    оценка эффективности лечения; отметить упущения и недостатки лечения на предшествующих этапах, если таковые имелись (без указания фамилии и должности врача).

В заключение необходимо подчеркнуть, что клинический разбор является высшей школой в обучении врачей любой специальности. И никакие стандарты диагностики, лечения не могут близко заменить эту методику, т.к. только благодаря ей формируется не просто врач, а Специалист с хорошим клиническим, а не стандартным, мышлением.