Клинический случай болезни Хейли-Хейли

1Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (болезнь Хейли–Хейли) — хронический интраэпидермальный буллезный дерматоз, тип наследования аутосомно-доминантный с полной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью [1, 2]. Первое описание заболевания у детей принадлежит Gougerot и Allee (1933), развитие после периода полового созревания отметили братья Howard и Hugh Hailey в 1939 г. [3, 4].

Этиология. Развитие заболевания связано с мутацией АТР2С1 гена, локализующегося на хромосоме 3q21-q24, который кодирует синтез Ca AТФазы (тип 2 номер 1) [5, 6]. Этот фермент участвует в работе кальциевой помпы, что обеспечивает стабильно низкий уровень Ca²++ в цитозоле. Целая группа кальциевых АТФаз, различающихся по локализации в клетке, строению и способу регуляции, переносит ионы кальция из клеточного сока во внеклеточную жидкость или внутриклеточные депо кальция — пузырьки эндоплазматического ретикулума [7].

Ионы кальция играют ведущую роль в межклеточной адгезии, поэтому нарушения в работе кальциевой помпы приводят к патологическим изменениям в формировании сцепления между клетками (аканто-лизу) [3, 8].

Есть много предположений о причинах манифестации клинических проявлений болезни Хейли–Хейли: оксидативный стресс, травмы [9, 10], грибы, бактерии, вирусы [11], избыточное потоотделение, также разрабатывается генетическая концепция сегментарных проявлений аутосомно-доминантных заболеваний [12]. Учитывая особенности патогенеза, можно предположить роль нарушений кальциевого обмена, как вследствие дефицита витамина Д и его активного метаболита 1,25 диоксихолекальциферола, так и в результате дисбаланса половых гормонов.

Клиническая картина . Высыпания локализуются преимущественно в складках (паховых, подмышечных, межъягодичных), под молочными железами, на боковых поверхностях шеи, туловище, бедрах. Первичный элемент — пузырь или группа пузырей небольших размеров с серозным содержимым, которые очень быстро вскрываются, обнажая эрозии, на поверхности которых возникают серозно-гнойные слоистые корки и извилистые трещины, так называемые мозговидные извилины. Вследствие быстрого вскрытия пузырей их можно не обнаружить при осмотре больного. Сливаясь, пузыри образуют эрозивные очаги с четкими границами и желтоватыми корками на поверхности, характерен рост по периферии с разрешением в центре. В патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки конъюнктивы, рта, пищевода, влагалища. Разрешение патологического процесса может происходить спонтанно, не оставляя рубцовых изменений. Симптом Никольского положителен лишь у части больных и только в пределах очагов поражения [13, 14].

Патогистология. В эпидермисе щели и лакуны; акантолиз, признаки дискератоза; нередко имеется эпидермальная гиперплазия, паракератоз. Реакция прямой иммунофлюоресценции отрицательна [13–15].

Диагностика болезни Хейли–Хейли основана на обнаружении буллезных высыпаний в местах естественных складок, хроническом рецидивирующем течении заболевания, удовлетворительном самочувствии больных, наследственном анамнезе, наличии акантолитических клеток без дегенеративных изменений, данных биопсии [13,14].

Дифференциальная диагностика проводится с вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматитом Дюринга, буллезной формой болезни Дарье, микробной экземой, импетиго, кандидозом крупных складок, субкорнеальным пустулезом Снеддона– Уилкинсона [14].

Генетический тест однозначно подтверждает диагноз, указывая на наличие мутации АТР2С1 гена [6].

Лечение. В основе эффективной терапии лежит правильный гигиенический режим, комбинация сильных топических стероидов, антибактериальных и фунгицидных препаратов [16]. Системные антибиотики (эритромицин) снижают бактериальную колонизацию в очагах поражения, что способствует укреплению межклеточных связей. [17]. Системные кортикостероиды показаны при обширных поражениях [18]. Проводились работы по изучению эффективности топического такролимуса, топических аналогов витамина Д, системных ретиноидов, циклоспорина, ацитретина и в рефрактерных случаях метотрексата [19–24], но одни и те же препараты оказались эффективны не у всех пациентов. Рекомендуют дермобразию [25], ботулотоксин тип А [26], различные лазеры [27, 28], фотодинамическую терапию [29]. Нам представляется интересной возможность положительного влияния субэритемных доз ультрафиолетового излучения, витамина А и препаратов кальция, что приведет к увеличению синтеза витамина Д, повышению активности кальциевых АТ-Фаз и нормализации процессов кератинизации, а также окажет противовоспалительный эффект. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Приводим собственное наблюдение из клинической практики.

Пациентка Т., 58 лет, обратилась к дерматовенерологу по месту жительства в марте 2015 г. с Ds: «Болезнь Хейли–Хейли».

При поступлении больная предъявляла жалобы на высыпания на коже туловища, конечностей.

Из анамнеза известно, что больной себя считает с 1989 г., когда во время второй беременности, преимущественно в складках — паховых, подмышечных, появились высыпания, которые впоследствии распространились на кожу туловища, верхних и нижних конечностей. Неоднократно лечилась в Клинике кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета имени В. И. Разумовского (ККВБ СГМУ) с диагнозом: «Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка Хейли–Хейли». Получала системное лечение преднизолоном, триамцинолоном, антибактериальными препаратами, топическими стероидами — с незначительным эффектом. Выписки предоставить не может. Последняя госпитализация в 2008 г. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее, внесезонное. С 2008 по 2015 г. к врачам не обращалась, самостоятельно лечилась таблетированными формами триамцинолона, преднизолона, топическими стероидами (акридерм) — с переменным успехом.

Наследственность: отец пациентки отмечал похожие высыпания с 20-летнего возраста, мать здорова; сын с 16 лет (9.08.1983 г.р.) страдает болезнью Хейли — Хейли, неоднократно находился на амбулаторном лечении в ККВБ СГМУ, дочь (26.02.1990 г.р.) перенесла удаление правых придатков матки, а также субтотальную резекцию тонкой кишки по поводу дис-герминомы правого яичника с метастазами в возрасте 18 лет. Онкологические заболевания у гетерозигот описаны многими авторами [30, 31].

Сопутствующие заболевания: миопия слабой степени. Дорсопатия на пояснично-крестцовом уровне. Остеохондроз. Грыжа диска L5-S1; протрузия диска L4-L5.

Перенесенные заболевания: с 2011 г. признана инвалидом II группы по поводу деформирующего остеоартроза IV ст. правого и левого тазобедренного сустава с выраженным нарушением функции.

В 2014 г. произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, в марте

Рис. 1. Пациентка Т., 58 лет. Болезнь Хейли–Хейли. Март 2015 г.

2015 г. — тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

На момент обращения кожный статус характеризовался распространенными в складках (паховых, подмышечных, межъягодичных), под молочными железами, на боковых поверхностях шеи, туловище, в области гениталий мелкими вялыми пузырями, мацерированными очагами эритемы размером до 5х7 см в диаметре с четкими очертаниями и неровной поверхностью, на которой определялись трещины и участки веррукозных разрастаний, эрозии, серозно-гнойно-геморрагические корки (рис. 1). Симптом Никольского положительный на участках, непосредственно прилегающих к очагам поражения.

На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины заболевания был поставлен диагноз: «Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (болезнь Хейли–Хейли)».

Проведены следующие диагностические исследования:

РМП+ИФА на Lues — отрицательные;

ОАК: эритроциты 4,5*1012/л, гемоглобин 127 г/л, тромбоциты 272*1012/л, лейкоциты 6,5*109/л, лимфоциты 50%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 41 %, моноциты 5%, эозинофилы 2%, СОЭ 8 мм/ч;

биохимическое исследование крови: общий белок 75 г/л, альбумин 40 г/л, триглицериды 1,44 ммоль/л, холестерин общий 5 ммоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, креатинин 90 мкм/л, мочевина 4,2 ммоль/л, общий билирубин 11,2 мкм/л, билирубин прямой 2,7 мкм/л, АСТ 21,7 ед/л, АЛТ 26,1 ед/л, СРБ отрицательный;

ОАМ: без патологии. Кал на я/глист: я/глист не обнаружены;

мазок-отпечаток на акантолитические клетки: акантолитические клетки обнаружены. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам: выделены Staphyl. epidermidis. Исследование на возбудителя грибковой инфекции: грибы не найдены.

Учитывая тяжесть и распространенность патологического процесса на коже, пациентка направлена на госпитализацию в условиях дерматовенерологического отделения стационара ГУЗ СОКВД. От госпитализации отказалась. Рекомендовано: режим амбулаторный; гигиенический режим; диета; кальций сандоз форте 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день — 1 месяц; капсулы аевит по 1 капсуле 2 раза в день после еды — 1 месяц; обработка очагов раствором KMnO42 раза в день, топические стероиды — крем клобетазола пропионат 0,05% 2 раза в день, а также санаторно-курортное лечение.

Рис. 2. Пациентка Т., 58 лет. Болезнь Хейли–Хейли. Август 2015 г.

В августе 2015 г. явилась на прием, рекомендации выполняла. Отмечена выраженная положительная динамика: очаги эритемы бледно-розового цвета, серозно-гнойно-геморрагические корки полностью отторглись, на сгибательной поверхности левого предплечья единичные эрозии, недалеко от места в/в забора крови (пациентка находилась на обследовании у терапевта для МСЭ) (рис. 2).

Обсуждение. Болезнь Хейли–Хейли занимает особое место среди хронических рецидивирующих дерматозов, являясь одной из актуальных проблем современной медицины. Рассмотренное наблюдение представляет клинический интерес в связи с относительной редкостью болезни Хейли–Хейли, выраженностью кожных проявлений, а также отсутствием общепризнанных схем ведения пациентов [14], что обусловлено недостаточной изученностью патогенеза семейной доброкачественной хронической пузырчатки. Тактика ведения пациентов с данным заболеванием вызывает определенные сложности, требуется индивидуальный, комплексный подход с участием врачей разных специальностей.

Выводы. В настоящее время отсутствуют общепризнанные схемы ведения пациентов с болезнью Хейли–Хейли [14]. Принимая во внимание частоту онкологичеких заболеваний у данной категории пациентов [30, 31], рекомендуется комплексное обследование всех органов и систем, а также совместное наблюдение врачами разных специальностей. Следует отметить необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза данного заболевания, что значительно повлияет на успехи в лечении.