Клинический случай больного с неспецифическим язвенным колитом

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвеннонекротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в её дистальных отделах. [1]. Распространенность НЯК составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения. Социальную значимость НЯК определяет преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста - пик заболеваемости приходится на 20-30 лет, а также ухудшение качества жизни, хронизации процесса, а, следовательно, частого стационарного лечения. [2].

Рассмотрим пациентку с данной патологией, находившуюся на стационарном лечении в БУЗ УР 1РКБ МЗ УР на весенний период 2017 года.

Клинический пример.

Больная К., 1993 года рождения (23 года).

Дата поступления в стационар: 14.04.17

Диагноз клинический: неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

При поступлении больная предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, на учащенный, неоформленный стул с примесями слизи и крови до 4-5 раз в сутки, тошноту, снижение аппетита и снижение веса на 5 кг за месяц.

Кроме того, жалобы на повышенную утомляемость и как следствие снижение работоспособности.

Больной себя считает с 20 лет, когда впервые стали появляться постепенно усиливающиеся периодические схваткообразные боли в животе по ходу кишечника, жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда с примесями слизи и крови. Обращалась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где и был в 2015 году впервые выставлен диагноз – язвенный колит, острая форма, средней степени тяжести. Больной был проведен курс гормональной терапии с положительным эффектом: боли не беспокоили, нормализовался стул до 2 раз в сутки, больная была выписана домой. С 16 лет до настоящего времени проживала в г. Москва, где профессионально занималась баскетболом. По мнению больной, большая загруженность и частые стрессы на тренировках, соревнованиях, а также работе и привели к появлению данной патологии у неё. ВЗК у родственников отрицает.

Постепенное ухудшение состояния отмечает весной 2017 года, когда симптомы, описанные ранее, появились вновь и стали более выражены, также отмечает повышение температур тела до субфебрильной. С жалобами больная обратилась в поликлинику города Москвы, где в течение недели получала гормональную терапию (преднизолон суточная доза 30 мг).

После незначительного улучшения состояния и возвращению в город Ижевск, обратилась в поликлинику по месту жительства откуда была направленна на дальнейшее стационарное лечение в колопроктологическое отделение БУЗ УР 1РКБ МЗ УР.

Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Астенического типа телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 65 уд/мин., АД=110/70 мм. рт. ст. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, размеры печени по Курлову-10x9x7,5 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Врачом были назначены лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, копрограмма. А также инструментальные исследования такие, как УЗИ ОБП и почек, колоноскопия.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 15.04.2017.

Заключение: в крови наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, повышение СОЭ – 20 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 15.04.2017.

Заключение: показатели общего анализа мочи соответствуют норме.

Биохимический анализ крови от 15.04.2017.

Заключение: отмечается незначительное снижение количества общего белка, остальные показатели в пределах нормы.

Копрограмма от 22.04.2017:

• 1.    форма кала - кашицеобразная

• 2.    запах - кислый

• 3.    цвет - коричневый

• 4.    слизь +

• 5.    кровь ++

• 6.    реакция - 0,7

• 7.    остатки непереваренной пищи -

• 8.    мышечные волокна: +

• 9.    нейтральный жир +/

• 10.    крахмал – не обнаружено

• 11.    кристаллы – не обнаружено

• 12.    эпителий – 1-2 в поле зрения

• 13.    лейкоциты 2-4-7 в поле зрения

Заключение: изменения характерны для хронического воспалительного процесса в кишечнике.

УЗИ органов брюшной полости от 16.04.2017.

Заключение: органы брюшной полости без патологий.

Колоноскопия от 17.04.2017:

Осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной кишки: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налёт фибрина, слизь.

Заключение: язвенный колит в фазе обострения.

На основании жалоб больного, объективного исследования и проведенных лабораторно-инструментальных методов обследования был выставлен окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание:   неспецифический язвенный   колит, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

Осложнения: нормохромная нормоцитарная анемия, легкой степени.

Сопутствующие заболевания: нет.

Лечение:

Режим: стационарный

Диета: стол 4

Медикаментозное лечение: больной были назначены глюкокортикостероиды (преднизолон), антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (ципрофлоксацин), иммуносупресоры (6-меркаптопурин), инфузионная терапия, ферментные препараты, витаминная терапия.

Приведенный клинический пример демонстрирует особенности течения неспецифического язвенного колита (НЯК), который является серьезным хроническим неизлечимым заболеванием. Но несмотря на это многие пациенты с НЯК стараются вести насыщенную и продуктивную жизнь. Поддерживающая терапия способна значительно облегчить периоды обострения и продлить период ремиссии.