Клинический случай диагностики и лечения стероидзависимого нефротического синдрома у ребенка

Введение. Каждый год создаются новые протоколы лечения и ведения пациентов, но среди всех гломерулярных болезней нефротический синдром является самой распространенной патологией детского возраста и привлекает внимание исследователей в связи с большой распространенностью данного заболевания, часто прогрессирующим течением, ранней инвалидизацией и неблагоприятным прогнозом относительно развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Увеличивается число пациентов с прогрессирующим течением заболевания. Диагностика нефротического синдрома, своевременно начатая адекватная терапия улучшает прогноз и позволяет предупредить осложнения и прогрессирование поражения почек, но развившийся нефротический синдром склонен к частым рецидивам, устойчивости к проводимой терапии и неуклонному прогрессированию с инвалидизацией больного. На современном этапе развития медицины остаются актуальными такие вопросы: как можно предупредить частые рецидивы болезни, и каким путем повысить эффективность лечения.

Нефротический синдром (НС) - состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 50 мг/кг/сут или выше 2,5 г/сут), гипоальбуминемией (менее 25 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л) [1, 3].

Заболеваемость первичным нефротическим синдромом составляет 1–7 случаев на 100 000 детского населения в год [7]. По данным А.Н. Цыгина [6], нефротический синдром наблюдается у 1 на 6000 детей.

Развитию НС способствуют такие факторы как вирусные инфекции, токсико-инфекционные процессы, аллергические заболевания, наследственная врожденная патология, болезни иммунной, метаболической и паразитарной природы.

Но НС может быть и генетически обусловлен. Выделены гены, дефект которых приводит к нарушению синтеза таких белков как нефрин, подоцин и др. В итоге, отсутствие белка или его дефект приводит к развитию НС.

В зависимости от ответа на стандартный курс терапии преднизолоном нефротический синдром принято делить на стероидчувствительный и стероидрезистентный [4].

Ведущий клинический признак НС - отеки - от умеренных до достигающих степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что обычно и определяет основные жалобы больных. Отеки иногда развиваются постепенно, иногда быстро - в течение одного дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжения. Полосы растяжения образуются также в связи с длительной терапией кортикостероидами. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются поносы, вздутие живота, тошнота, рвота. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое [2].

Для диагностики НС используют: клинический анализ крови (ускорение СОЭ), биохимические показатели крови (гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гипоальбунемия, гипер-альфа 2 -глобулинемия), коагулограмму (повышение фибриногена, снижение антитромбина III), общий анализ мочи (протеинурия более 2,0-3,0 г/л), ультразвуковое исследование почек (увеличение объема почек, изменение структуры паренхимы).

Лечение начинают с диеты бессолевой, богатой калием. Длительное ограничение белка нецелесообразно. Оптимальным считается использование 1–1,5 г/кг/сут животного белка, что обычно не превышает 100 г в сутки.

Для лечения стероидчувствительного нефротического синдрома рекомендовано назначение кортикостероидов: преднизолона и др.

Стандартный курс преднизолонотерапии – пероральный прием преднизолона: 2 мг/кг/день (60 мг/м2), максимальная доза – 60 мг/сутки непрерывно в течение 4-6 недель. Далее проводится терапия кортикостероидами в альтернирующем режиме: через день в дозе 2/3 от лечебной. Длительность составляет 4–6 недель. После завершения этого курса проводят постепенное снижение дозы по 10 мг/м2 в 7–10 дней до полной отмены. Общая длительность терапии КС должна составлять 4–5 месяцев.

Несмотря на хороший первоначальный ответ на стероидную терапию, в 50% случаев нефротический синдром приобретает часто рецидивирующий, а в 25% – стероидзависимый характер.

Для поддержания ремиссии при часто рецидивирующем и стероидзависимом НС рекомендован прием минимальной дозы преднизолона, удерживающей ремиссию, в альтернирующем режиме. При неэффективности данной схемы рекомендован прием минимальной дозы преднизолона ежедневно в течение 6–12 и более мес.

При развитии побочных эффектов на фоне проводимой стероидной терапии рекомендовано проводить альтернативную иммуносупрессивную терапию. Наиболее эффективными считаются ингибиторы кальциневрина: циклоспорин А (ЦСА) или такролимус.

Циклоспорин А рекомендовано назначать в дозе 4–6 мг/кг/день. Начало терапии после достижения ремиссии в условиях приема КС при переходе на альтернирующий режим их приема. Контроль токсичности и достаточности дозы осуществляется оценкой уровня концентрации Циклоспорина в сыворотке крови. Длительность терапии не менее 2 лет.

Микофенолата мофетил используется при ЦСА-зависимости или ЦСА-токсичности. Препарат назначается в дозе 20–30 мг/кг, не более 2000 мг/сут в 2 приема. Длительность не менее 12 месяцев.

Материал и методы. Проведен разбор клинического случая диагностики и лечения ребенка 5 лет с стрероидзависимым нефротическим синдромом в Детской республиканской клинической больнице г. Саранска в 2021 году.

Результаты. Из анамнеза выяснено, что больному Л., 5 лет, ребенок от 1 беременности. Течение беременности на фоне токсикоза 1 триместра, острой респираторной вирусной инфекции, хламидиоза. Роды путем кесарева сечения. Закричал сразу. Масса тела при рождении 3550 г. Длина тела при рождении 54 см. Шкала Апгар 7/8 баллов. Наследственность: отягощена – у дяди по линии мамы мочекаменная болезнь.

В возрасте 2 лет были замечены: отечность лица и увеличение живота в объеме, госпитализирован в Рузаевскую районную больницу. Были выявлены: увеличение СОЭ до 25

мм/ч, протеинурия до 2,6 г/л, гиперхолестеринемия 9,6 ммоль/л, гипопротеинемия 45 г/л, гипоальбуминемия 18 г/л. По данным УЗИ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, правосторонний гидроторакс.

Было назначено лечение: цефтриаксон 370 мг×2 р/д в/м, фуросемид однократно 18.05.18 г. 15 мг, спиронолактон 7 мг×2 р/д, преднизолон (доза и кратность не указана).

На 3-й день болезни поступил в Детскую республиканскую клиническую больницу с симптомокомплексом, характерным для полного нефротического синдрома: отечный синдром в виде отеков лица, век, передней брюшной стенки, голеней; перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости, массивной протеинурией (3,19 г/л), гипоальбуминемией (18 г/л), гиперлипидемией (9,67 ммоль/л).

С учетом дебюта нефротического синдрома начата патогенетическая терапия глюкокортикостероидами (60 мг/м2/сут – 35 мг/сут), проводились инфузии альбумина (№4).

Отечный синдром купирован на 16-е сутки. На 21 день протеинурия уменьшилась до значений, близких к ремиссии нефротического синдрома (9.06.18 г. – 0,041 г/л – 0,078 г/сут). Однако, на 25 сутки (13.06.18 г.) появилась тенденция к увеличению протеинурии (0,372 г/л – 0,766 г/сут) с достижением значений до 4,7 г/л (23.06.18 г.).

Консультирован врачом нефрологического отделения ФГАУ МЗ РФ «Научный центр здоровья детей» Зробок О.И., рекомендовано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (30 мг/кг №3).

После инфузий метилпреднизолона протеинурия купирована до отрицательных значений в общем анализе и в суточной моче, с дальнейшим продолжением терапевтической дозы преднизолона до 8 недель с переходом на альтернирующий режим.

Выписан с диагнозом: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активная стадия на фоне глюкокортикостероидной терапии. Подозрителен по неблагоприятному морфологическому варианту нефрита, вторичному генезу нефротического синдрома.

Амбулаторно был продолжен прием преднизолона в альтернирующем режиме с постепенным снижением дозы препарата.

В октябре 2018 г. при приеме преднизолона 2,5 мг/48 часов был диагностирован рецидив нефротического синдрома, проявляющийся протеинурией 6,7 г/л, (3,89 г/сутки), снижением содержания общего белка в крови до 52,3 г/л, альбумина до 30,9 г/л.

Купирование клинико-лабораторных проявлений НС было достигнуто на фоне преднизолона в дозе 35 мг/сутки (протеинурия исчезла на 10-е сутки).

В январе 2019 г. для верификации морфологического диагноза и с подозрением на стероидзависимость был госпитализирован в ФГАУ МЗ РФ «Научный центр здоровья детей»

с признаками активности нефротического синдрома (протеинурия 2 г/л, гипоальбуминемия до 25 г/л, гиперхолестеринемия до 6,26 ммоль/л) на дозе преднизолона 20 мг/48 часов (длительность курса стероидов на момент госпитализации 7,5 месяцев).

14.01.2019 г. проведена диагностическая нефробиопсия. При светооптической микроскопии биоптата почечной ткани выявлены признаки болезни минимальных изменений.

С целью освобождения от стероидной зависимости и индукции стойкой ремиссии болезни с 17.01.2019 г. начата терапия циклоспорином А в дозе 80 мг/сут (4,6 мг/кг/сут), с достижением терапевтической концентрации препарата в сыворотке крови (С 0 134 нг/мл, С 2 995,7 нг/мл). С нефропротективной целью к терапии добавлен эналаприл 2,5 мг/сут. В связи с сохраняющимися признаками активности болезни с 21.01.19 г. доза преднизолона была увеличена до терапевтической (с 20 мг до 35 мг).

Был выставлен диагноз: Идиопатический нефротический синдром, стероидзависимый вариант, стадия медикаментозной ремиссии (в условиях иммуносупрессивной терапии ЦсА), ограничение функции осмотического концентрирования. Хроническая болезнь почек I стадия. Морфологический диагноз (нефробиопсия от 14.01.21 г.): болезнь минимальных изменений.

На фоне терапии в условиях иммуносупрессивной терапии циклоспорином А в апреле 2019 г. возникла клинико-лабораторная ремиссия. Полностью были отменены кортикостероиды.

В январе 2021 г. на фоне иммуносупрессивной терапии ЦсА отмечался рецидив НС, купированный без назначения стероидов (эналаприл 1,25 мг/сутки, фраксипарин). Динамика показателей протеинурии и биохимического анализа крови отражена на рисунке 1.

В феврале 2021 г. была плановая госпитализация в ФГАУ МЗ РФ «Научный центр здоровья детей» для контроля динамики и коррекции дозы препаратов с 28.02.21 г. - 05.03.21 г. (длительность приема ЦсА 2 года). Рекомендовано продолжить терапию ЦсА 70 мг/сутки, эналаприл 1,25 мг/сутки.

ЦсА 70 мг/сут, эналаприл

3,75 мг/сут

Рис. 1. Динамика показателей протеинурии и биохимического анализа крови.

Вывод. У большинства пациентов детского возраста отмечается идиопатический НС, патоморфологической основой которого является болезнь минимальных изменений, дифференциально-диагностическим критерием которой является быстрая реакция на лечение преднизолоном. При развитии стероидзависимой и стероидрезистентной формы НС необходимо проведение нефробиопсии для верификации морфологического диагноза и коррекции терапии.