Клинический случай гибридного лечения мешотчатой аневризмы дуги аорты

Хирургические вмешательства на дуге и торакоабдоминальном отделе аорты на сегодняшний день представляют собой динамично развивающееся направление сердечно-сосудистой хирургии, характеризующееся разработкой и внедрением в клиническую практику новых подходов к оперативному лечению расслоений и аневризм аорты [1–3]. В связи с травматичностью и низкой воспроизводимостью результатов традиционных «открытых» вмешательств прослеживается тенденция к более широкому применению эндоваскулярных и гибридных методов лечения данной патологии. Кроме того, увеличение числа работ, посвященных этапным вмешательствам на аорте, связан с нарастанием удельного веса пациентов пожилого и старческого возраста. Данная категория пациентов характеризуется высокой коморбидностью, что существенно увеличивает риски оперативного вмешательства при открытой реконструкции аорты [2, 4]. При этом применение индивидуальных фенестрированных графтов на сегодняшний не получает широкого применения, уступая место этапным гибридным стратегиям, сочетающим стент-графтинг аорты с предшествующим подготовительным хирургическим вмешательством [5].

Ниже приведен клинический случай двухэтапного гибридного лечения мешотчатой аневризмы дуги аорты. Первым этапом выполнено «открытое» хирургическое вмешательство – субтотальный дебраншинг дуги аорты, после чего аневризматически измененный участок аорты стабилизирован с помощью стент-графта.

Клинический случай

Пациент Г., 75 лет, поступил в плановом порядке в кардиохирургическое отделение НИИ кардиологии Томского НИМЦ с диагнозом: мешотчатая аневризма дуги аорты с пристеночным тромбозом.

Из анамнеза известно, что в 2017 г. пациент перенес аортокоронарное аутовенозное шунтирование правой коронарной артерии, ветви тупого края, маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии с экзопластикой восходящей аорты синтетическим протезом.

При поступлении предъявлял жалобы на дискомфорт за грудиной, возникающий при физической нагрузке, одышку, неритмичное сердцебиение.

Объективный статус при поступлении: общее состояние стабильное, удовлетворительное. Сознание ясное. Аускультативно: дыхание везикулярное, немного ослаблено в базальных отделах обоих легких, частота дыхательных движений – 16 в мин. Тоны сердца ясные, рит- мичные. Частота сердечных сокращений – 81 уд./мин. Артериальное давление одинаковое на обеих руках – 125/80 мм рт. ст.

Ультразвуковое исследование сонных и подключичных артерий : общие сонные артерии с обеих сторон без гемодинамически значимых стенозов, кровоток симметричный, магистральный, удовлетворительный, подключичные артерии проходимы.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием : визуализируется мешотчатое выпячивание латеральной стенки дуги аорты размером 29 × 27 мм с наличием в просвете тромботических масс, заполняющих 2/3 выпячивания, по периферии в области патологического изменения – мелкие обызвествления стенки аорты (рис. 1).

Рис. 1. Дооперационная МСКТ-аортография пациента Г. Стрелкой указана локальная мешотчатая аневризма дуги аорты

Fig. 1. Preoperative MSCT aortography of patient G. The arrow indicates a local saccular aneurysm of the aortic arch

С учетом возраста, а также перенесенной ранее операции на сердце и восходящей аорте, сопровождавшейся стернотомией, открытое оперативное вмешательство на дуге аорты сопряжено с высоким риском. В связи с этим пациенту было рекомендовано гибридное этапное хирургическое лечение. Первым этапом проведена операция субтотального дебраншинга дуги аорты – переключение кровотока в левой подключичной и левой общей сонной артериях. При этом сформирована протяженная зона проксимальной фиксации стент-графта.

Этапы операции

Надключичным доступом с обеих сторон выделена правая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия. Пережата правая подключичная артерия, наложен анастомоз между правой подключичной артерией и линейным протезом «Polymaille»® 8 мм по типу «конец в бок». Протез проведен в левую подключичную область под кивательными мышцами в яремной ямке. Далее пережата левая общая сонная артерия, ретроградное давление в ней составило 62 мм рт. ст., при системном давлении, составляющем 109/60 мм рт. ст., по данным аппарата Somanetics, церебральная оксиметрия – 56% на стороне пережатия, значимого снижения сатурации головного мозга за время пережатия не отмечено. Сонная артерия перевязана для профилактики эндолика II типа, пересечена, после чего репланирована в бок протеза «Pollymaile» 8 мм. Свободный конец протеза проведен в левую надключичную область. Перевязана левая подключичная артерия проксимальнее отхождения позвоночной и внутренней грудной артерий. Значимого изменения гемодинамики, а также ЭКГ не отмечено. Наложен анастомоз между протезом «Pollymaile» 8 мм и левой подключичной артерией по типу «конец в бок». Пущен кровоток в левую верхнюю конечность. Выполнено ультразвуковое измерение кровотока по левой внутренней грудной артерии: до переключения кровоток составлял 49 мл/мин, после переключения -68 мл/мин (рис. 2). Послойное ушивание ран.

Рис. 2. Результаты флуометрии кровотока в левой внутренней грудной артерии: А) исходно; Б) после протезирования левой подключичной артерии Fig. 2. Results of blood flowmetry in the left internal thoracic artery. A) Initially; B) after prosthetics of the left subclavian artery

В раннем послеоперационном периоде общее состояние больного было стабильным; на фоне ясного сознания, отсутствия признаков неврологического дефицита пациент экстубирован через 4 ч после оперативного вмешательства, планово переведен в общую палату через 20 ч.

На 2-е сут после перенесенного вмешательства выполнен 2-й этап – стент-графтинг дуги аорты.

Этапы стент-графтинга аорты

Под комбинированной анестезией пунктирована правая бедренная артерия и правая лучевая артерия, установлены интродьюсеры. В грудной отдела аорты установлен стент-графт Valiant Thoracic с захватом сегментов Z2, Z3. Выполнена контрольная аортография. Эндоликов не выявлено. Катетеры и интродьюсеры удалены. Раны ушиты устройством Perostar Prodglide.

После второго этапа общее состояние пациента оставалось стабильным, неврологических нарушений не выявлено. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 10-е сут в удовлетворительном состоянии. По данным контрольной МСКТ-аортографии, эндоликов не выявлено, супрааортальные сосуды проходимы (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная МСКТ-аортография пациента Г после субтотального дебраншинга (слева) и стент-графтинга дуги аорты (справа) Fig. 3. Control MSCT aortography of patient G after subtotal debranching (on the left) and stent grafting of the aortic arch (on the right)

Обсуждение

По данным литературы, эндопротезирование дуги аорты в 4–8% случаев осложняется частичным перекрытием устья левой подключичной артерии, что может сопровождаться развитием неврологических осложнений в вертебробазилярном бассейне даже при замкнутом Виллизиевом круге [6, 7]. Ситуация, при которой локализация диссекции либо аневризмы аорты не оставляет достаточной зоны для посадки стент-графта без риска полного или частичного перекрытия подключичной артерии, достаточно распространена и может быть решена превентивным хирургическим вмешательством – переключением левой подключичной артерии в левую общую сонную артерию. А при распространении аневризмы или расслоения на более проксимальные участки дуги аорты выполняют субтотальный или тотальный брахицефальный дебранчинг. По данным некоторых авторов, риск развития инсультов при выполнении адекватного дебранчин-га брахицефальных артерий в качестве первого этапа не превышает 2% [8].

В представленном клиническом случае хирургическое протезирование дуги аорты с учетом возраста пациента, травматичности вмешательства, коморбидности, а также перенесенной в анамнезе операции коронарного шунтирования представляло собой процедуру высокого риска. Эндоваскулярное «закрытие» локальной аневризмы дуги аорты с учетом ее локализации было сопряжено с риском нарушения проходимости левой сонной и левой подключичной артерий в результате перекрытия устьев стент-графтом. С учетом вышесказанного для данного пациента был выбран гибридный этапный метод лечения. Данная стратегия позволила минимизировать травматичность вмешательства, а также снизить возможные риски развития нарушений мозгового кровообращения.

Заключение

Данный клинический пример является иллюстрацией того, что современная гибридная стратегия лечения патологии торакоабдоминальной аорты (в частности дуги аорты) не просто расширяет арсенал хирургических методов лечения, но и является методом выбора у ряда пациентов, позволяя снизить риски как общехирургических осложнений, так и риски нарушения мозгового кровообращения. Тем не менее место данного подхода может быть определено лишь после оценки отдаленных результатов, в частности рисков и частоты ремоделирования аорты.