Клинический случай грибкового дакриоканаликулита

• ¹ Введение. Грибковое поражение слизистой слезных каналов встречается и диагностируется довольно редко. Представляем случай наблюдения пациентки, обратившейся в приемное отделение ОГБУЗ «Тамбовская офтальмологическая клиническая больница» (ОГБУЗ «ТОКБ»). Диагноз выставлен на основании клинической картины и подтвержден морфологическими исследованиями. Отмечается роль микотической инфекции в патогенезе воспаления слизистых слезных канальцев.

Каждый пятый житель нашей планеты поражен микотической инфекцией. Микозы — распространенная патология человечества. Термин «микоз» ввел в 1854 г. Р. Вирхов, предложив объединить под этим термином различные заболевания, вызванные грибами [1].

Впервые клиническая картина грибкового поражения слезных канальцев с наличием конкрементов в их просвете описана в 1854 г. A. von Graefe [2].

К возбудителям заболеваний слезоотводящих путей относятся:

• —    дрожжеподобные грибы Candida (обнаруживаются в полости рта у 60% здоровых людей);

• —    плесневые грибы Aspergillus (обитают в почве, споры в воздухе);

• —    актиномицеты Израэля (паразитируют в организме животных и человека) [3].

Микроорганизмы становятся патогенными при определенных условиях, в их числе следующие:

• —    воспалительные заболевания полости рта;

• —    патологические состояния твердых тканей зуба;

• —    длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами;

• —    химиотерапевтическое лечение;

• —    лечение цитостатиками;

• —    гормональные, обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение) [4].

В настоящее время известно более 400 видов грибов — возбудителей микозов, из которых около пятидесяти являются патогенными для органа зрения и его придаточного аппарата [5]. Дакриокана-ликулит (dacryocanaliculitis) — наиболее редкая патология слезных канальцев. Возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителем могут служить гноеродные бактерии, паразитические грибы (аспергиллы, актиномице-ты) и вирусы (вирус простого герпеса, вирус zoster). Хронический дакриоканаликулит возникает при недостаточной эффективности от антибактериальной терапии острого воспаления слезных канальцев и конъюнктивы. Клинические признаки и симптомы: кожа в области канальцев гиперемирована, болезненна при надавливании. Слезные точки расширены, гиперемированы и отечны. При надавливании появляется слизисто-гнойное или крошковидное (при грибковом поражении) отделяемое, больные жалуются на слезостояние и слезотечение. Кроме того, может быть катаральное воспаление канальцев, при котором можно с помощью щелевой лампы увидеть грубый отек слизистой канальца, слезную точку воронкообразной формы и просвет слезной точки, заполненный водянистыми отечными массами. Диагностика достаточно сложна, поскольку клиническая картина заболевания схожа с таковой при хроническом конъюнктивите и инфицирование слезных путей становится очевидным только на поздних стадиях процесса. Рациональный метод лечения выбирают в соответствии с выделенной микрофлорой и ее чувствительностью к антибиотикам [6–8].

Грибковые поражения слизистой канальцев (микозы) встречаются довольно редко, поражаются чаще нижние слезные канальцы, и, как правило, один. При попадании в слезоотводящие пути, мицелий гриба прикрепляется к эпителию слизистой оболочки, где вступает во взаимодействие с эндогенной флорой, вызывая клеточную реакцию; обызвествляется и превращается в дакриолит (крошковидное отделяемое, друзы или нити мицелия грибка), может выходить за пределы канальца. Сначала единственным симптомом является слезотечение. В следующей фазе стенки канальцев утолщаются, и из слезной точки при давлении на каналец выделяется гной, иногда с примесью твердых крошковидных крупинок грибкового конкремента желтоватого цвета (структуры речного песка). Каналец припухший, слезная точка расширена. В дальнейшем могут произойти закупорка слезной точки, растяжение канальца с перфорацией и втягиванием в воспалительный процесс слизистой и кожи век, роговицы, слезного мешка.

При односторонних упорных гнойных конъюнктивитах, которые сопровождаются слезотечением, следует исследовать содержимое канальца после его расщепления на протяжении нескольких миллиметров. Признаком микоза является обнаружение друз или нитей мицелия грибка после растирания на предметном стекле конкрементов и бактериологического исследования [9].

В последние годы отмечается увеличение количества заболеваний, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами, в том числе и актиномице-тами. Актиномицеты все чаще становятся одной из причин заболевания слезоотводящих путей. Консервативное лечение редко бывает эффективным, так как не учитывается актиномикотическая этиология заболевания.

Диагностика включает следующее: оценку офтальмологического статуса; тесты с исчезновением красителя; дакриорентгенографию; морфологическое и бактериологическое исследование содержимого слезного канальца [10, 11]

Описание клинического случая. Больная С. 1949 г.р. направлена в ОГБУЗ «ТОКБ» с диагнозом: «Хронический конъюнктивит правого глаза» (диагноз выставлен по месту жительства) (рис. 1).

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, аллергическая реакция на различные антибиотики (длительные курсы за последний год). Предъявляла жалобы на слезотечение, слизистогнойные выделения, покраснение правого глаза. Из анамнеза известно, что длительно (около девяти месяцев) лечилась антибиотиками и кортикостероидными препаратами без существенной динамики.

При осмотре: нижняя слезная точка увеличена в размере, белесоватая, при надавливании на область слезного канальца выделялось обильное гнойное отделяемое из нижней слезной точки, видны конкременты (дакриолиты в виде крошковидных крупинок структуры речного песка) (рис. 2).

Больной проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование, которое включало субъективную оценку выраженности слезотечения, пробы Schirmer и Norn, тесты с исчезновением красителя (канальцевая и носовая пробы), промывание слезоотводящих путей, дакриорентгенографию.

Результаты канальцевой пробы: слабоположительна через нижний каналец. При промывании слезоотводящих путей раствором фурациллина 1:5000 выявлено сохранение пассивной проходимости. При рентгенологическом исследовании слезоотводящих путей правого глаза с контрастированием обнаружен контраст, введенный через нижнюю слезную точку

Рис. 1. Вид больной с грибковым дакриоканаликулитом

Рис. 2. Вид слезной точки с наличием конкрементов при биомикроскопии

Рис. 3. Гнойное отделяемое у больной с грибковым дакрио-каналикулитом в незначительном количестве в полости слезного мешка и далее в неравномерно суженном слезноносовом канале и полости носа. Особенности клинической картины воспаления слезных канальцев, с учетом проведенных диагностических исследований и характерным видом выделяемых из них дакриолитов (структура и цвет речного песка), позволили выставить диагноз: «Грибковый дакриоканаликулит правого глаза».

Выделенный материал из слезной точки исследовался в лаборатории путем предварительной микроскопической диагностики нативных (неокрашенных), а также окрашенных 1 %-ным метиленовым синим препаратов. Обнаружены клетки и мицелий дрожжеподобного гриба (рис. 3).

Лечение: под местной анестезией (2%-ный раствор лидокаина) нижний слезный каналец расширяли коническими зондами увеличивающего диаметра с последующим его выскабливанием ложечкой Давиеля. Получены дакриолиты: объем дакриолитов составил ½ чайной ложки, или приблизительно 2,5 мл. Слезоотводящие пути промыты раствором 0,25%-ной борной кислоты.

Больной назначено: промывание слезоотводящих путей правого глаза раствором актинолизата 3 раза в неделю №10; в/м введение его же по 3 мл 2 раза в неделю №10; инстилляции антисептика (витабакт 4 раза в день: 1 месяц).

Дальнейшая диагностика выделенного материала из слизистой точки проводилась в бактериологической лаборатории путем посева на питательные среды и дальнейшего микроскопического исследования выделенных колоний. Баклаборатория дала заключение о том, что выделены грибы рода Cаndida: обильный рост.

При осмотре через 1 месяц после проведенного лечения пациентка жалоб не предъявляла. Признаков воспаления слезоотводящих путей не обнаружено.

Выводы:

• 1.    Комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных методов диагностики в сочетании с анамнезом и клиникой позволяет правильно поставить диагноз и назначить необходимое лечение.

• 2.    Дальнейшее наблюдение за клиническим течением заболевания и состоянием слезных путей пациента необходимо для определения положительного терапевтического эффекта от проведенного лечения.

• 3.    Данный случай показывает необходимость учета возможного развития микотической инфекции специалистами амбулаторного звена у пациентов с упорным хроническим воспалительным процессом придаточного аппарата глазного яблока.

Авторский вклад : написание статьи — Е. Ю. Красюк, Н. В. Стрельникова; утверждение рукописи для публикации — Е. Ю. Красюк.