Клинический случай эндоваскулярного лечения пациента с синдромом Мэй-Тернера

Синдром Мэй–Тернера (May–Thurner syndrome) (СМТ) — сложно диагностируемое заболевание, характеризующееся передавливанием левой подвздошной вены малого таза правой подвздошной артерией.

Клинически данный синдром может себя не проявлять долгие годы. Если же у пациента появляется постоянная тазовая или тестикулярная боль, а также боль в левой нижней конечности, то в диагностической концепции следует заподозрить синдром Мэй–Тернера. Одним из типичных симптомов данного синдрома следует считать отёки левой нижней конечности. Также СМТ может проявляться эректильной дисфункцией и быть причиной бесплодия на фоне напряженного варикоцеле. Особенно тяжелые последствия данный синдром несет для пациентов с мультифокальным поражением артериального русла вследствие развития тяжелых артериальных и венозных осложнений [13–15].

На сегодняшний день оптимальным методом лечения у таких пациентов является ангиопластика и стентирование пораженной подвздошной вены для предотвращения компрессии и сохранения полноценного венозного оттока от нижней конечности и органов малого таза [2].

Нами предлагается клиническое наблюдение успешного применения малоинвазивных эндоваскулярных технологий в коррекции СМТ у пациента 42 лет.

Клиническое наблюдение

Мужчина 42 лет предъявлял жалобы на тянущую боль в области малого таза в течение 5 лет. За месяц до госпитализации появилась наросла и тестикулярная боль, преимущественно слева. С этих пор была отмечена периодическая эректильная дисфункция, что вынудило обратиться за медицинской помощью.

На амбулаторном приёме обращали на себя внимание специфические жалобы в сочетании с болями в левой половине мошонки, увеличение в диаметре левого бедра, окружность которого превышало правое на 12 см.

По данным УЗДГ вен нижних конечностей и малого таза выявлено, что левая ОПВ (общая подвздошная вена) впадает в НПВ (нижняя полая вена) под углом 90° и несколько расширена в месте перехода в НПВ.

На основании клинико-инструментальной картины был заподозрен синдром Мэй–Тернера. Для подтверждения диагноза пациенту выполнена МР-ангиография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием (рис. 1), где было выявлено резкое сужение проксимальной части левой ОПВ до 3–4 мм за счет её компрессии между поясничными позвонками сзади и правой общей подвздошной артерией спереди на протяжении 1–2 см. Дистальнее места компрессии просвет левой ОПВ составлял 16 мм.

Рис. 1. МР-ангиография. Сдавление левой ОПВ

Учитывая вышеописанные жалобы и симптомы СМТ, пациенту было решено выполнить эндоваскулярное венозное стентирование левой ОПВ, для чего он был 15 января 2021 года госпитализирован в стационар ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ.

В день госпитализации после кратковременной подготовки больной подан в рентгеноперационную, где под местной анестезией в правую общую бедренную вену установлен интродьюсер 6F. В левую общую бедренную вену установлен интродьюсер 8F. Выполнены флебограммы правой и левой ОПВ с четким определением места бифуркации и впадения в нижнюю полую вену. Подтверждена компрессия левой ОПВ (рис. 2).

Рис. 2. Флебография подвздошных вен. Сдавление левой общей подвздошной вены (ОПВ) правой общей подвздошной артерией (ОПА)

По жесткому диагностическому проводнику к месту компрессии левой ОПВ с выходом в НПВ позиционирован и имплантирован венозный стент Wallstent-UNI 16×40 мм (Boston Scientific, США). Проведена постдилатация стентированного сегмента баллонным катетером 18×40 мм с достижением хорошей аппозиции стента к стенкам сосуда. При контрольной флебографии выявлено отсутствие компрессии левой ОПВ и удовлетворительный ток контрастного вещества через стентированный сегмент в НПВ без заполнения поперечно-тазовых коллатералей (рис. 3). Инструменты извлечены, гемостаз мануальной компрессией.

В раннем послеоперационном периоде (на следующие сутки после вмешательства) пациент отметил полное отсутствие тазовой боли. Был выписан в удовлетворительном состоянии через сутки после операции. Даны рекомендации контроля УЗДГ вен через месяц после вмешательства и антикоагулянтная терапия в течение 12 мес. (ксарелто — 20 мг 1 р/сут 12 мес.).

На контрольном УЗДГ вен малого таза через месяц после вмешательства отмечена полная проходимость стентированного сегмента, отсутствие компрессии в зоне перекреста левой ОПВ и правой ОПА.

Рис. 3. Результат стентирования — отсутствие компрессии вены в зоне перекреста с общей подвздошной артерией (ОПА)

При осмотре у пациента отмечен регресс отека левой нижней конечности в области бедра с дельтой между окружностью правого бедра в 3 см. Жалоб на тазовую боль пациент с момента выполнения не предъявляет, имеется регулярная эрекция. Пациент полностью вернулся к своему полноценному ритму жизни.

Обсуждение

В 1957 году May R. и Thurner J. описали состояние, при котором хроническая пульсация вышележащей правой ОПА приводит к образованию шпор вдоль стенки левой ОПВ [1, 6, 13]. Хроническая травма, вызванная этими пульсирующими силами, со временем может привести к накоплению эластина и коллагена с разрастанием интимы. Переднезадний диаметр левой ОПВ сужается, а поперечный — расширяется. Сужение ОПВ приводит нарушению венозного возврата из вен нижних конечностей (рис. 4).

В доступной литературе не отмечено полового диморфизма, а также расовой принадлежности при развитии СМТ. Компрессия левой ОПВ часто манифестирует на фоне таких триггерных факторов, как длительная иммобилизация, обезвоживание, хирургическое вмешательство, приём гормональных препаратов (таких, как: противозачаточные таблетки, тестостерон и стероиды), а также имеет генетическую детерминанту. Осложнение множества факторов увеличивает риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) [4].

Считается, что частота гемодинамически значимого сдавления левой ОПВ приходится на 1/3 населения. Оба пола одинаково страдают [7]. Однако частота синдрома Мэй–Тернера, включаю- щего различные степени отека, тяжести и боли в левой ноге, до конца неизвестна и колеблется в пределах 18–49% у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) левой нижней конечности [5, 8, 13]. Общая относительная частота встречаемости СМТ неиз- вестна, поскольку у многих пациентов симптомы отсутствуют.

Рис. 4. Анатомия сдавления левой ОПВ правой ОПА

Самый крупный мета-анализ, включающий 1046 пациентов, перенесших тромболизис по поводу тромбообразования в подвздошно-бедренной системе, выявил компрессию подвздошной вены у 46% пациентов [3, 10, 15].

Традиционные хирургические вмешательства в этом направлении на сегодняшний день канули в лету, уступив место более безопасному и эффективному методу лечения компрессии подвздошных вен — эндоваскулярному венозному стентированию.

Первое успешное стентирование подвздошной вены выполнили Berger A. et al. [2] в 1995 году. В их первоначальном исследовании через шесть месяцев наблюдения все пациенты оставались бессимптомными, а стент оставался открытым. С тех пор было проведено множество исследований, посвященных краткосрочным и долгосрочным показателям проходимости стентов у пациентов с СМТ. Почти все эти исследования показали успешную первичную проходимость 80–95% с улучшением клинических симптомов [9, 12].

Наиболее частый вариант, наблюдаемый при синдроме Мэй–Тернера, это сдавление левой подвздошной вены между поясничными позвонками сзади и правой общей подвздошной артерией спереди.

На сегодняшний день имеется целый ряд описанных вариантов компрессии:

• –    компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией;

• –    компрессия левой общей подвздошной вены левой внутренней подвздошной артерией;

• –    компрессия правой общей подвздошной вены правой внутренней подвздошной артерией;

• –    компрессия нижней полой вены правой общей подвздошной артерией.

В 1992 г. D. Kim и соавт. описали 3 клинические стадии течения этого заболевания:

• I    стадия — бессимптомное течение;

• II    стадия — развитие шпор в просвете вены с явлениями хронической венозной недостаточности;

• III    стадия — развитие илиофеморальных тромбозов [12].

Показанием к эндоваскулярной операции у данной категории пациентов следует считать сочетание следующих признаков подвздошной венозной компрессии:

• •    выраженных симптомов со стороны тазовых органов (боли, дизурии, эректильной дисфункции);

• •    двустороннего и/или рецидивного варикоцеле;

• •    варикозного расширения вен предстательной железы (ПЖ) II–III степени (максимальный диаметр вен ПС >5 мм);

• •    компрессии подвздошных вен по данным МРТ и флебографии;

• •    наличие коллатеральных ветвей подвздошных вен по данным флебографии [15].

Важно помнить, что особенность синдрома Мэй–Тернера в том, что клиническая картина не всегда специфична и часто маскируется за венозной недостаточностью нижних конечностей. Поэтому важно определить основную причину заболевания и провести весь комплекс обследования для подтверждения синдрома венозной компрессии.

Таким образом, стойкий отек левой ноги может быть вызван синдромом Мэй–Тернера, особенно у молодых пациентов. Этот диагноз подтверждается флебографией восходящей подвздошной вены, МРТ или МСКТ, где видна компрессия подвздошной вены. Механическое сжатие должно быть снято до начала ТГВ и венозной недостаточности [7].

Тактика лечения синдрома Мэй–Тернера эволюционировала за последние годы, и в качестве основного метода предпочтение отдается эндоваскулярному вмешательству. Благодаря венозному стентированию удается достичь необходимого клинического результата малотравматично, быстро [2, 13]. Пациент на следующий день после вмешательства может вернуться к трудовой деятельности. При раннем распознавании и агрессивном лечении синдром Мэй–Тернера может быть хорошо управляемым заболеванием.

Заключение

На основании собственного успешного первого опыта и анализа отечественной и зарубежной литературы считаем аб- солютно оправданным применение венозных эндоваскулярных технологий у пациентов с клинико-инструментальной картиной синдрома Мэй–Тернера как в случае бессимптомного, так и клинически значимого течения болезни. В результате применения подобных технологий удается не только адекватно и с отличными отдаленными результатами добиться клинической ремиссии заболевания, но и в скорейшем порядке вернуть пациентов к полноценной жизни.