Клинический случай ликвидации мегахоледохолитиаза при помощи антеградной чрескожной чреспеченочной контактной электроимпульсной литотрипсии и литэкстракции

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения всего мира,особенно развитых стран.Она поражает до 20 % населения и среди заболеваний пищеварительной системы является самой частой причиной госпитализации в развитых странах [1-3]. Холедохоли-тиаз является одним из наиболее частых осложнений

ЖКБ с частотой встречаемости до 5-30% в различных странах [1-4]. Золотым стандартом лечения холедохоли-тиаза на современном этапе являются миниинвазивные ретроградные эндоскопические методы лечения,вклю-чающие эндоскопическую папиллосфинкеротомию, литотрипсию, литэкстракцию. Однако современные методы литотрипсии не могут применяться в случае,когда желчный камень имеет размеры равные или превышаю- щие диаметр просвета холедоха, особенно если камень имеет диаметр 20 мм и более, так называемый «мегахо-ледохолитиаз» [5-7]. Методом выбора в большинстве случаев мегахоледохолитиаза, несмотря на развитие технологий миниинвазивного антеградного лечения холе-дохолитиаза,в большинстве своем остаются открытые лапаротомные вмешательства, сопровождающиеся значимым количеством ранних и послеоперационных осложнений на фоне увеличения количества пациентов с мультиморбидностью [5-7]. Ограниченность применения антеградных методов литотрипсии и литэкстрак-ции, как и в случае с ретроградными методами, связана с технической невозможностью захвата и дробления камня литотриптором в связи с его размерами, особен- неудобным расположением и деформацией просвета холедоха. В связи с актуальностью проблемы мегахоледо-холитиаза, мы сочли нужным представить клинический пример лечения мегахоледохолитиаза по методике, предложенной в клинике хирургии КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул»: антеградной чрескожной чреспеченочной контактной электроимпульсной литотрипсии с помощью аппарата Уролит-107 с последующей баллонной дилатацией холедоха и антеградной литэкстракцией.

Больная, 37 лет, госпитализирована в отделение хирургии КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул» с жалобами на зуд и пожелтение кожных покровов, боли в эпигастрии и правом подреберье,потемнение мочи, ностями строения внепеченочных желчных протоков, осветление кала

Table 1.

Показатель	Единицы измерения	Значение
Лейкоциты	10*9/л	11,06
Нейтрофилы	10*9/л	10,34
Эозинофилы	10*9/л	0,01
Эритроциты	10*12/л	3,38
Гемоглобин	г/л	101
Гематокрит	%	29,5
Тромбоциты	10*9/л	100
СОЭ	мм/ч	45
Билирубин общий	мкмоль/л	134.38
Билирубин непрямой	мкмоль/л	53.92
Билирубин прямой	мкмоль/л	80.46
АСТ	ед/л	228.79
АЛТ	ед/л	291.36
ЩФ	ед/л	2000.42
а-амилаза	ед/л	18.38
Общий белок	г/л	65.69
Мочевина	ммоль/л	4.52
Креатинин	мкмоль/л	75.68
Глюкоза	ммоль/л	6.72
Na	ммоль/л	144.00
K	ммоль/л	3.40

Таблица 1

Общий и биохимический анализы крови больной при поступлении

General and biochemical blood tests of the patient on admission

Считает себя больной в течение 4 дней, когда появились выраженные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, после чего заметила вышеописанные симптомы.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы желтушные. Пульс– 64 ударов в мин., АД-120/70 мм рт. ст. Размеры печени по Курлову– 9*8*6 см. Перитонеальные симптомы отрицательные. Кал ахоличный. Моча темная.

Общий и биохимический анализы крови больной при поступлении представлены в таблице 1.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости установлено:

Печень: КВР 160 мм, толщина правой доли 129 мм, ККР 118 мм, толщина левой доли 73 мм, толщина хвостатой доли 25 мм, контуры ровные, четкие, край закруглен, структура мелкозернистая, однородная, эхогенность умеренно повышена, диаметр воротной вены 11 мм. Желчный пузырь: лоцируется в обычной проекции, не деформирован, размеры 94*47 мм, стенки желчного пузыря не утолщены, повышенной эхогенности, в полости лоцируется гиперэхогенное образование с акустикой 18 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Гепа-тикохоледох расширен 17 мм, в проксимальной части лоцируется гиперэхогенные образования с акустикой, диаметром до 11 мм. Поджелудочная железа- расположена в обычной проекции, размеры: Головка: 26 мм, тело 15 мм, хвост 18 мм. Контуры четкие, ровные, структура однородная, умеренно повышенной эхогенности, вирсунгов проток не расширен. Селезенка в обычной проекции, не увеличена, структура однородная, селезеночная вена не расширена. Почки: расположение обычное, контуры четкие, ровные, не увеличены.

В паренхиме левой почки лоцируется полостное, анэ-хогенное образование 41*36 мм. Кортикомедуллярная дифференциация не нарушена. Эхогенность структур почечных синусов средняя. Отток мочи не нарушен. Мочеточники не расширены.В проекции надпочечников объемных образований не выявлено.Мочевой пузырь: слабого наполнения. Брюшная аорта не расширена. Забрюшинные лимфоузлы не лоцируются. В плевральных полостях жидкости нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение

«Конкремент желчного пузыря. Холедохолитиаз. Синдром билиарной гипертензии. Увеличение размеров печени. Умеренные диффузно-однородные изменения структуры печени. Диффузные изменения структуры стенок желчного пузыря. Умеренные диффузно-однородные изменения структуры поджелудочной железы. Киста левой почки».

Больной выставлен клинический диагноз:ЖКБ:Хо-ледохолитиаз. Хронический калькулезный холецистит. Механическая желтуха. Хроническая анемия легкой степени тяжести.

При поступлении больной экстренно было выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков (ЧЧХС) справа с целью декомпрессии желчных протоков и купирования клиники механической желтухи. После купирования клиники механической желтухи через 11 дней после поступления у больной при видеоэзофагодуоденоскопии был выявлен вклиненный камень размерами до 20 мм в устье гепати-кохоледоха с деформацией большого дуоденального сосочка (БДС). Больной была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия игольчатым папиллотомом по камню протяженностью 1,5 см. на 12-и часах. При этом вследствие больших размеров камня и деформации БДС захватить камень корзинкой Дормиа, провести механическую литотрипсию оказалось технически невозможно. Попытки извлечения камня привели к дальнейшему продвижению камня проксимально в холедох. После неудачной попытки ретроградной эндоскопической литэкст-ракции больной была проведена антеградная холангиография (рис. 1), на которой был выявлен множественный холедохолитиаз. По проводнику заведен интрадьюссер № 7,затем по нему заведен зонд для литотрипсии диаметром 2 мм аппарата для электроимпульсной литотрипсии «Уролит-107», после чего выполнено дробление конкрементов на частоте 2 Гц и мощности 2 Вт (рис. 2). Следующим этапом была выполнена антеградная баллонная дилатация холедоха с низведением отломков конкрементов в двенадцатиперстную кишку (рис. 3). После проведения баллонной дилатации была выполнена контрольная антеградная холангиография (рис. 4). Отток желчи восстановлен. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Дренаж ЧЧХС после тренировки был Общий и биохимический анализы крови больной при выписке представлены в таблице 2.

Через 9 дней после проведения операции пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение с рекомендациями планового оперативного лечения хронического калькулезного холецистита через 2месяца после стихания воспалительных явлений. В последующем пациентке было проведено плановое оперативное лечение в объеме видеолапароскопической холецистэктомии и

Рис. 1. Антеградная холангиография пациента до проведения антеградной литэкстракции Fig. 1. Antegrade cholangiography of a patient before antegrade lithextraction

Рис. 2. Антеградная электроимпульсная литотрипсия Fig. 2. Antegrade electro-impulse lithotripsy

Рис. 3. Антеградная баллонная дилатация холедоха с низведением отломков конкрементов в двенадцатиперстную кишку Fig. 3. Antegrade balloon dilatation of the common bile duct with bringing down fragments of stones into duodenum

Рис. 4. Антеградная холангиография пациента после проведения антеградной литэкстракции Fig. 4. Antegrade cholangiography of a patient after antegrade lithextraction удаления дренажа ЧЧХС в клинике хирургии КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул». Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Таким образом, антеградная чрескожная чреспеченочная контактная электроимпульсная литотрипсия является методом выбора при лечении множественного холедохолитиаза и мегахоледохолитиаза в случае, когда невозможно выполнение миниинвазивных эндоскопических вмешательств, позволяющим избежать выполнения лапаротомного оперативного вмешательства и сопутствующих ему рисков послеоперационных осложнений.