Клинический случай одномоментного выполнения лапароскопической рукавной резекции желудка и гистерэктомии при раке тела матки у пациентки с морбидным ожирением

Рак тела матки (РТМ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, конкурируя с раком шейки матки [1]. Заболеваемость и смертность от рака эндометрия продолжают расти, что в немалой степени является результатом всемирной эпидемии ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений —в 60% случаев РТМ напрямую связан с избыточной массой тела, при этом при увеличении индекса массы тела (ИМТ) на каждые пять единиц риск развития РТМ увеличивается почти в два раза [2]. На сегодняшний день наиболее эффективным методом коррекции морбидного ожирения и сопутствующих, а также ассоциированных с ним заболеваний является бариатрическая (метаболическая) хирургия [3]. Данный вид оперативных вмешательств приводит к клинически значимой потере веса и стойкому удержанию результата, что не только снижает риск развития и прогрессирования РТМ, но и влияет на компенсацию коморбидной патологии. В последнее время некоторые крупные медицинские центры начали делиться своим опытом симультанного выполнения бариатрического этапа совместно с проведением малоинвазивной гистерэктомии при РТМ. Так, в 2019 г. своим случаем одномоментной лапароскопической бариатрической операции и экстирпации матки с придатками у пациентки 54 лет с морбидным ожирением, сахарным диабетом и раком эндометрия поделилась клиника Мейо [4]. В отечественной литературе мы не встретили публикаций о подобном опыте.

Вашему вниманию представляется клинический случай одномоментного выполнения лапароскопической экстирпации матки с придатками и рукавной резекции желудка у пациентки с раком эндометрия и морбидным ожирением.

Клинический случай

Пациентка Х., 45 лет, поступила в отделение оперативной онкогинекологии БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» для проведения хирургического лечения рака тела матки. При поступлении основные жалобы предъявляет на постоянную тяжесть в нижних конечностях и отеки, на одышку при ходьбе и незначительных физических нагрузках, на регулярное повышение артериального давления, требующее приема гипотензивных препаратов, на периодические остановки дыхания во сне, ощущения нехватки воздуха, на постоянный храп во сне, на быструю утомляемость, сонливость, боли в суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, на выраженный избыток массы тела, психологический и физический дискомфорт, связанные с избыточным весом, снижение качества жизни. Также отмечает нарушения менструального цикла в виде полименореи.

За три месяца до поступления пациентке в поликлинике начато обследование по поводу анемии, на очередном этапе которого выполнено ФДВ — морфологическая картина атипической гиперплазии эндометрия/эндометриоидной интраэпителиальной неоплазии, фиброзно-железистый эндометриальный полип с атипической гиперплазией эндометрия и с очагами высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы G1 с плоскоклеточной дифференцировкой. По данным УЗИ органов малого таза — признаки патологии шейки матки, миомы матки, кистозное образование правого яичника, гиперпластический процесс в эндометрии. После проведения обследования решением лечебно-консультационной комиссии БУЗ ВО ВОКОД рекомендовано хирургическое лечение — экстирпация матки с придатками.

Из анамнеза также известно, что пациентка на протяжении последних 35 лет страдает ожирением с наиболее интенсивным набором массы тела последние 10 лет. Увеличение массы тела связывает с избыточным и нерегулярным питанием, малоподвижным образом жизни. Максимальный вес наблюдается на момент обращения. Неоднократно предпринимала организованные попытки консервативного снижения массы тела, преимущественно различные диеты. Около 8 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает таблетированные сахароснижающие препараты. При росте 167 см масса тела составляла 153 кг. ИМТ — 54,86 кг/м2. Избыточная масса тела — 74,8 кг. Избыточного питания со смешанным, преимущественно гиноидным типом ожирения. Пациентка обследована, консультирована терапевтом, эндокринологом. Установлен диагноз: рак тела матки st. IА сТ1аNoMо. Ожирение экзогенно-конституциональное III ст. Сахарный диабет тип 2, целевой уровень НвА1с <7%. Многоузловой эутиреоидный зоб. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО IV. ХСН 0-1.

03.03.2020 г. хирургическое лечение — симультанное вмешательство: лапароскопическая продольная резекция желудка, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости. Первым этапом выполнялась лапароскопическая рукавная резекция желудка по стандартной технике. После предварительной местной анестезии передней брюшной стенки в местах введения установлено 5 лапаропортов практически типично для бариатрической операции. Отличием установки троакаров от обычно применяемой явилось более низкое, на уровне пупка, расположение оптического 10 мм порта. При ревизии отмечено значительное висцеральное ожирение, признаки жирового гепатоза с умеренно увеличенной левой долей печени. Операционный стол приведен в положение Фовлера. Мобилизована большая кривизна желудка отступя 3 см от уровня привратника дистально и до угла Гиса в проксимальном направлении с пересечением коротких сосудов желудка, выделением левой ножки диафрагмы. Произведена продольная аппаратная резекция желудка в пределах мобилизации на зонде 39 fr, расположенного по малой кривизне, с использованием линейного сшивающего аппарата и пяти 60 мм картриджей. Линия резекции дополнительно укрыта непрерывным ин- тракорпоральным швом с инвагинацией степлерной линии на всем протяжении.

Для проведения второго этапа дополнительно установлены 12 мм троакар в надлобковой области и два лапаропорта в подвздошных областях. Операционный стол переведен в положение Тренделенбурга. При осмотре малого таза: матка увеличена до 12–13 недель беременности, подпаяна к передней стенке прямой кишки — спайки разделены. Правый яичник не увеличен, визуально не изменен. Левый яичник диаметром 5 см в виде гладкостенной кисты. Маточные трубы визуально не изменены. Коагулированы и пересечены круглая и воронко-тазовая связки справа и слева. Вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь опущен вниз. С обеих сторон коагулированы сосудистые пучки, крестцово-маточные связки, пересечены. На уровне сводов произведена экстирпация матки с придатками. Культя влагалища непрерывно ушита. Ввиду несоответствия размеров матки и влагалища извлечение препаратов произведено через расширенный до MiniPfannenstiel нижний лапаропорт, послойно ушитый после извлечения резецированного желудка и матки с придатками. Установлен дренаж вдоль линии резекции желудка до левой ножки диафрагмы. Продолжительность операции 2 часа 20 минут.

Послеоперационный период без осложнений. Активизация в первые 12 часов, удаление дренажа через 24 часа, начало перорального приема жидкостей через 6 часов. На 7 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Прием сахароснижающих препаратов полностью прекращен через 1 месяц. Через 2 месяца после операции потеря избыточной массы тела (% EWL) составила 21,2%. Гистологическое заключение — морфологическая картина атипической гиперплазии эндометрия/эндометриоидной интраэпителиальной неоплазии, фиброзно-железистый эндометриальный полип с атипической гиперплазией эндометрия и с очагами высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы G1 с плоскоклеточной дифференцировкой. Интрамуральная лейомиома тела матки. Лейкоплакия шейки матки. Стенка желудка с явлениями хронического неактивного гастрита.

Обсуждение

РТМ занимает основное место среди онкологических заболеваний женской репродуктивной системы в развитых странах и в мире [1]. В России ежегодно регистрируется более 25 тысяч больных данной патологией. Заболеваемость и смертность от рака эндометрия продолжают расти, что в немалой степени является результатом всемирной эпидемии ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений [5–7]. По имеющимся данным, в 30–67% случаев РТМ напрямую связан с избыточной массой тела и ожирением [7–10]. Риск развития рака эндометрия у женщины с ИМТ ≥30 кг/м2 в 3 раза превышает таковой у женщины с нормальной массой тела [2]. При этом, по данным Американского института исследования рака, с увеличением ИМТ на каждые пять единиц риск развития РТМ увеличивается на 50% [11].

Во взаимосвязи ожирения и рака эндометрия могут принимать участие ряд биологических механизмов. У пациенток с нарушением жирового и углеводного обмена на фоне хронической гиперэстрогении гиперпластический процесс эндометрия развивается по первому (гормонозависимому) патогенетическому варианту. У женщин постменопаузального периода избыточное накопление жировой ткани ведет к повышению уровня эстрогенов, которые, в свою очередь, в отсутствие уравновешивающего действия прогестерона, способствуют повышению митотической активности клеток эндометрия [12].

Влияние ожирения на развитие РТМ обусловлено сразу несколькими биологическими механизмами: избыточной секрецией эстрогенов, гиперинсулинемией, нарушением баланса выработки адипоцитокинов, снижением антиоксидантной активности, повышенным ангиогенезом и системным подострым воспалением, также характерным для ожирения. Все эти механизмы способствуют как возникновению и прогрессированию рака, так и повышают риск метастазирования [13]. Особая роль в аспекте данной проблемы отводится тяжелым формам ожирения. При тяжелых формах ожирения или так называемом морбидном ожирении (МО), когда ИМТ составляет 40 кг/м2 и более, эффективность консервативной терапии избыточного веса составляет всего 5–10%. Основная часть пациентов не может удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения [3].

Во всем мире со второй половины прошлого века начаты, а в последние десятилетия широко применяются в повседневной практике хирургические методы лечения тяжёлых форм ожирения (бариатрическая хирургия). Бариатрическая или, как сейчас принято говорить, метаболическая хирургия, помимо значимого и стойкого снижения массы тела, позитивно влияет на течение и сокращает частоту развития ассоциированных с ожирением заболеваний, снижает смертность больных, позволяет сократить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [14–17]. Согласно современным европейским и отечественным клиническим рекомендациям в число таких, ассоциированных с ожирением заболеваний входят, помимо сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, недостаточности кровообращения и синдрома обструктивного апноэ, также злокачественные опухоли различных локализаций [3, 18–20]. В первую очередь это относится к РТМ (раку эндометрия 1 типа), злокачественному новообразованию, этиологическая связь с ожирением и позитивный прогноз при снижении веса для которого доказаны. Несмотря на то, что взаимосвязь ожирения и РТМ не вызывает сомнений, существует не так много работ и публикаций, посвященных реальным возможностям влияния на основной этиологический фактор рака эндометрия 1 типа — ожирение, особенно его тяжелые формы. Возмож- ность радикального устранения ожирения хирургическим путем, т.е. выполнение бариатрической операции у пациентов со злокачественными новообразованиями с целью позитивного влияния на результаты и прогнозы лечения опухоли, в последнее время все чаще встречаются в публикациях и находят применение в практической деятельности наиболее «продвинутых» клиник [21, 22].

Однако одномоментное выполнение бариатрического этапа операции во время гистерэктомии при РТМ с целью устранения его основной причины и позитивного влияния на дальнейший онкологический прогноз пока еще весьма малочисленны. В настоящее время встречаются описания лишь единичных случаев в редких публикациях, которые являются уделом крупных клиник уровня «centre of excellence», технически готовых к проведению таких сочетанных, симультантных вмешательств — например, клиника Мейо [4]. Отечественные публикации подобных случаев в доступной литературе отсутствуют.

Описанный нами случай теоретически обоснован и имеет, хотя и немногочисленные, практические прототипы, которые появляются в публикациях последних лет после успешного клинического применения. Необходимо отметить, что реализация безопасного совмещения в один этап двух достаточно сложных вмешательств в разных хирургических зонах при выполнении у сверхтучной пациентки без увеличения или суммирования потенциальных хирургических и анестезиологических рисков стало возможным благодаря работе мультидисциплинарной команды с более чем десятилетним опытом выполнения всего объема лапароскопических бариатрических операций и полного спектра лапароскопических онкогинекологических операций, суммарно насчитывающих несколько тысяч вмешательств.

Заключение

Возникновение РТМ у пациентки с морбидным ожирением является реализацией онкологических рисков, предупреждать и бороться с которыми необходимо на разных этапах как до, так и после, в том числе и во время лечения опухоли. Значимое и стойкое снижение веса благоприятно повлияет в первую очередь на онкологические прогнозы. Помимо этого, выполнение бариатрического вмешательства у таких пациенток также важно с позиции того, что при ранних стадиях РТМ в отдаленном периоде риск смерти от коморбидных ожирению состояний гораздо выше, чем от данного злокачественного новообразования после проведенного лечения.

Наличие у пациентки с морбидным ожирением РТМ определяет необходимость рассмотрения вопроса о проведении двух видов вмешательств — гистерэктомии и бариатрической операции. Это возможно выполнить как этапно, так и одномоментно, что имеет определенные преимущества. Имеющийся пока что небольшой мировой опыт подобных случаев требует дальнейшего накопления и отработки практических аспектов и более детального изучения данной тематики.