Клинический случай патоморфоза рака молочной железы под действием неоадъювантной химиотерапии

В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) не только занимает первое место среди онкологической патологии у женского населения, но и является основной причиной смерти в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин от злокачественных новообразований во всем мире [1, 2, 4].

Определение иммуногистохимического статуса (ИГХ-статус) опухоли являются основой для назначения неоадъювантной химиотерапии у пациенток с местно-распространенной стадией РМЖ III стадии [3, 5, 6].

Однако до настоящего времени остается без внимания факт возможного патоморфоза опухоли, мутации опухолевых клеток под действием химиотерапии, развитие резистентности к препаратам, использованным при проведение неоадъювантного лечения, что и обусловливает актуальность представленного клинического случая.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Продемонстрировать патоморфоз рака молочной железы под воздействием неоадъювантной химиотерапии, проводимой по международным стандартам, на примере клинического случая.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

В Пятигорский межрайонный онкологический диспансер обратилась пациентка З., 1955 года рождения, с жалобами на увеличение подмышечного лимфатического узла справа.

Anamnesismorbi: пациентка З. считает себя больной с февраля 2016 г., когда впервые отметила увеличение подмышечного лимфатического узла справа. Выполнено УЗИ (05.02.16 г.). Заключение: эхографические признаки лимфо-аденопатии подмышечного лимфоузла справа. Осмотрена онкологом, назначена рентгенограмма молочных желез. Заключение маммографии: фиброзно-жировая трансформация, ткань молочных желез соответствует возрасту. При пункции лимфатического узла: морфологические признаки воспаления. Получены рекомендации о регулярном обследовании молочных желез методом маммографии.

Anamnesisvitae: Раннее развитие без особенностей. Гемотрансфузии, оперативные вмешательства, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кожными заболеваниями ранее не болела, аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено. Эпидемиологический анамнез не отягощен.

Согласно полученным рекомендациям 10.01.17 г. выполнена маммография, на которой обнаружены «округлые однородные образования с четкими контурами». Заключение: кисты правой молочной железы?

Консультирована хирургом онкологического диспансера, 20.01.17 г. выполнено УЗИ с целью уточнения информации маммографического исследования. Заключение: эхопризнаки объёмных образований (на 10 час. 9,0 х 15,0 мм, на 3 час. 9,0 х 11,0 мм) правой молочной железы, специфические измененные лимфатические узлы правой подмышечной области, диффузные изменения молочных желез фиброзного типа. Лимфатические узлы справа: патологически изменённые, сливающиеся между собой, размерами 6,0 х 20,0; 7,0 х 18,0 мм). Показано цитологическое исследование.

Пациентке 26.01.17 г. была произведена трепан-биопсия правого подмышечного лимфа- тического узла. Гистологическое исследование № 620-21 от 31.01.17 г. Заключение: инвазивный потоковый рак, скиррозный тип роста. Результаты иммуногистохимического исследования от 14.02.17 г. № 17: рецепторы эстрогена (РЭ) – отриц., рецепторы прогестерона (РП) – отриц., HER-2new+++; Кi67 = 80 %; Р53 = 48 %. Назначено проведение неоадъювантной химиотерапии (табл. 1).

После химиотерапии выполнена радикальная мастэктомия по Маддэну, с последующей адъювантной химиотерапией, назначенной согласно молекулярному подтипу, в том числе по подтипу, определенному в январе 2017 г. перед началом химиотерапии, а также курс послеоперационной дистанционной лучевой терапии.

Комплексное лечение пациентки с диагнозом: инвазивный протоковый рак, скиррозный тип роста представлено в табл. 2.

Таблица 1

Курсы неоадъювантной химиотерапии пациентки З

№	Период проведения	Препараты выбора	Схема курсов
1.	Март 2017	АС (циклофосфан+доксорубицин)	повторяемость 21 день 4 курса
2.	Июнь 2017 – август 2017	Таксаны + ТТ (паклитаксел + трастузумаб)	4 курса

Таблица 2

№	Период проведения	Препараты выбора	Схема курсов
1.	Сентябрь 2017	Мастэктомия по Маддэну	1
2.	Октябрь 2017 – май 2018	Таксаны + ТТ (паклитаксел + трастузумаб)	5 курсов
3.	Октябрь 2017 – ноябрь 2017	Дистанционное послеоперационное облучение	1 курс

Комплексное лечение пациентки З. с диагнозом: инвазивный протоковый рак, скиррозный тип роста

Осенью 2018 г. у пациентки появилась неврологическая симптоматика в виде головных болей и потери ориентации в пространстве. Обратилась в нейрохирургическое отделение Ставропольской краевой клинической больницы, где после обследования была прооперирована. Гистологическое исследование удалённой опухоли лобной доли № Д5868/12 от 03.12.18 г.: метастаз низкодифференцированной опухоли типа плоскоклеточного рака, необходима иммуногистохимическая верификация.

В лаборатории патологической анатомии Российского НИИ нейрохирургии им проф. А. П. Поленова выполнено иммуногистохимическое исследование № 2976/446/18 от 20.12.18 г., заключение: метастаз низкодифференцированного рака солидно-альвеолярного типа строения, высокой пролиферативной активности (иммуно-пролиферативная активность Кi67 = 25–30 %), слабоположительной экспрессией на прогесте- рон (HS = 61), отрицательной экспрессией на эстроген.

В Пятигорском межрайонном онкологическом диспансере 10.01.19 г. проведено ИГХ удаленной ткани на HER2/new рецепторы: № 4/19: ++ (полное окрашивание мембраны, слабое или умеренное, более 10 % опухолевых клеток).

Выполнена пункция увеличенного надключичного лимфатического узла от 19.02.19 г.

Цитологическое исследование № 46948, заключение: метастаз протокового рака. 20.03.19 г. произведена тонкоигольная аспирационная биопсия печени (в S 3–4 – образования размерами 10 х 9 мм и 7 х 5 мм; субкапсулярное – 15 х 13 мм: в S7 –15 х 13 мм). Цитологическое исследование № 15809 от 20.03.19 г., Заключение: во всех четырех препаратах цитограммаметастазы железистого эпителия (gl. Маммае). В настоящее время получает химиотерапию (Паклитаксел повторяемостью 21 день). Таким образом, в ре- зультате проведенного исследования на основании вышеперечисленных данных, опухоль молочной железы в процессе проводимого ле- чения под воздействием химиотерапевтических препаратов имеет определённый патоморфоз, проявляемый в изменении ИГХ-статуса (табл. 3).

Таблица 3

Рецепторы	Экспрессия антигена в опухолевых клетках
	Первичная опухоль	Метастаз в головной мозг
Эстрогены (РЭ)	Отриц.	Отриц.
Прогестероны (РП)	Отриц.	Слабо-положит. (HS 61%)
HER2-neu	+ + +	+ +
Ki-67	80 %	25–30 %

Сравнительная таблица имуногистохимического статуса первичной опухоли молочной железы и метастаза в головной мозг

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай рака молочной железы с уверенностью можно отнести к патоморфозу, произошедшему под действием неоадъювантной терапии, вследствие которого изменился ИГХ-статус опухоли. Назначение повторного курса химиотерапии, согласно общепринятому международному стандарту лечения, привело к сокращению без-рецидивного периода и возникновению отдаленных метастазов.

Таким образом, очевидна необходимость более углубленного изучения операционного материала с определением молекулярного подтипа РМЖ и коррекции адъювантной химиотерапии с учетом ИГХ-статуса.