Клинический случай проведения транскатетерной имплантации аортального клапана пациенту с критическим аортальным стенозом, фибрилляцией предсердий, эндоваскулярной окклюзией ушка левого предсердия и синдромом Маллори-Вейсса

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт:

*Corresponding author: Marianna K. Barkovskaya, resident doctor, Department of Pulmonary Hypertension and Heart Disease, E.I. Chazov National Medical Research Centre of Cardiology, street 3rd Cherepkovskaya, 15 a, Moscow 121552, Russian Federation, ,

Zarina S. Valieva, Cand. of Sci. (Med.), Researcher, Department of Pulmonary Hypertension and Heart Disease, E.I. Chazov National Medical Research Centre of Cardiology, street 3rd Cherepkovskaya, 15 a, Moscow 121552, Russian Federation,

Dmiriy I. Darensky, M.D., Cand. Of Sci. (Med.), E.I. Chazov National Medical Research Centre of Cardiology, street 3rd Cherepkovskaya, 15 a, Moscow 121552, Russian Federation,

Andrey S. Tereschenko, Cand. of Sci. (Med), Researcher of the X-ray Endovascular Diagnosis and Treatment Department, E.I. Chazov National Medical Research Centre of Cardiology, street 3rd Cherepkovskaya, 15 a, Moscow 121552, Russian Federation,

Tamila V. Martynyuk, Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department, Professor of pulmonary hypertension and heart disease, E.I. Chazov National Medical Research Centre of Cardiology, street 3rd Cherepkovskaya, 15 a, Moscow 121552, Russian Federation,

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Аортальный стеноз – это сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови и резкому возрастанию градиента давления между левым желудочком и аортой.

С увеличением продолжительности жизни и старением населения стеноз устья аорты в настоящее время является одним из наиболее распространенных форм приобретенной клапанной патологии. Ранняя постановка диагноза и лечение стеноза аорты имеют первостепенное значение, потому что прогрессирование тяжести данного заболевания является смертельным.

Кардиальными симптомами тяжелого аортального стеноза являются стенокардия, связанная с нагрузками, застойная сердечная недостаточность. Снижение сердечного выброса и преходящая недостаточность мозгового кровообращения приводят к головокружению и синкопе.

У большинства пациентов симптомы появляются при нормальной фракции выброса левого желудочка, однако у некоторых пациентов наблюдается снижение систолической функции миокарда до появления симптомов [1].

Хирургическое протезирование аортального клапана насчитывает более чем полувековую историю, начиная с первой успешной операции D. Harken, который в 1960 г. установил шариковый протез в условиях искусственного кровообращения [2]. «Стандартная» операция предусматривала выполнение стернотомии, использование искусственного кровообращения, иссечение патологически измененного клапана и фиксацию протеза швами к фиброзному кольцу аорты. Уровень госпитальной летальности в старшей возрастной группе с различной сопутствующей патологией превышал аналогичный показатель среди лиц молодого и среднего возраста (16% и 3-5%, соответственно) и каждый третий пациент с критическим аортальным стенозом признавался неоперабельным из-за выраженного снижения сократимости левого желудочка и тяжелых сопутствующих заболеваний [3].

Появление технологий транскатетерной замены аортального клапана обеспечивает захватывающие возможности для лечения пациентов, при которых традиционные хирургические процедуры не могли быть выполнены или были связаны с высоким риском.

Представляем клинический случай пациента Ш. 81 года, который поступил в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ с жалобами на общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, головокружение.

Из анамнеза известно о наличии у пациента гипертонической болезни в течение тридцати лет и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий с 2019 года.

В 2017 году пациент впервые потерял сознание. В связи с подозрением на неврологическую патологию наблюдался у врача-невролога, было исключено вестибулярное головокружение.

По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) в 2019 году впервые выявлен аортальный стеноз, пиковый градиент давления 102 мм рт. ст., фиброзное кольцо 2,3 см., аневризма восходящего отдела аорты.

На фоне приема ривароксабана 15 мг/сутки отмечены эпизоды длительных носовых кровотечений.

Поступил для обследования и решения вопроса о возможности проведения транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI).

В лабораторных анализах отмечается незначительное cнижение гемоглобина до 12,74 г/дл, в остальном без особенностей.

На снятой ЭКГ при поступлении регистрируется синусовая аритмия, ЧСС 67 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки изменения миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка (рис. 1).

По данным рентгенографии органов грудной клетки: выраженный (III ст.) кальциноз аортального клапана; венозный застой в легких 1-2 ст., признаки прекапиллярной ЛГ; двусторонний плевральный выпот, слева – большое количество; эктазия восходящей аорты; расширены верхняя, нижняя полая вены; двусторонний пневмофиброз.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ): фракция выброса 30-32%, четких зон нарушения локальной сократимости нет, гипертрофия миокарда левогожелудочкас преимущественным утолщением базального отдела межжелудочковой перегородки, Vмакс 5,0 м/с, максимальный градиент на АК = 100 мм рт. ст., средний градиент Г на АК = 65 мм рт. ст., площадь открытия

Рисунок 1. Электрокардиограмма при поступлении

Picture 1. Electrocardiogram on admission

70 ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2022

Таблица 1. Классификация степени активности ЖКК по Forrest (1974)Table 1. The Forrest Classification (1974)

I — продолжающееся на момент осмотра кровотечение:

• •    IA — струйное кровотечение

• •    IB — диффузное кровотечение

II — остановившееся на момент осмотра

• •    IIA — видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка

• •    IIB — плотно фиксированный к дну язвы тромб- сгусток (не смываемый струей воды)

• •    IIC — мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен

III — дефект слизистой оболочки без признаков кровотечени аортального клапана (по уравнению непрерывности) = ~0,5 см2, недостаточность аортального клапана I-II степени.

По данным эзофагодуоденоскопии (ЭГДС): недостаточность кардии, поверхностный антральный гастрит, катаральный бульбит.

В рамках подготовки к TAVI пациенту была выполнена ко-ронароангиография, по данным которой диагональная артерия в проксимальном отделе стенозирована на 70%, правая коронарная артерия в проксимальной сегменте стенозирована до 50%, на границе проксимального и среднего сегмента визуализируется спонтанная диссекция атеросклеротической бляшки с сужение просвета сосуда на 70%, с признаками пристеночного стеноза, отходящая в этом месте крупная правожелудочковая ветвь в устье стенозирована на 90%, далее с неровными контурами, в остальном без особенностей. Выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика правой коронарной артерии (рис. 2).

Учитывая выполненную транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием правой коронарной артерии и наличие у пациента пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, была назначена тройная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем 75 мг, ацетилсалициловой кислоты 100 мг и апиксабаном 5 мг 2 р/сутки согласно клиническим рекомендация по фибрилляции предсердий от 2020 г.

На фоне приема данной комбинации через три дня после эндоваскулярного вмешательства у пациента появилось носовое, а после и желудочно-кишечное кровотечение, сопровождающееся рвотой и меленой.

По данным экстренно выполненной ЭГДС выявлен катаральный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса (СМВ), признаки продолжающегося кровотечения, IB по Forrest (табл. 1), в связи с этим пациенту выполнена аргоноплазменная коагуляция дна дефекта. Гемостаз достигнут.

Назначена гастропротективная терапия, в виде пантопразола по 40 мг 2 р/сутки и комбинация магния гидроксида и алюминия гидроксида в виде суспензии по 10 мл 3 р/сутки, также были отменены апиксабан и ацетилсалициловая кислота.

В клиническом анализе крови отмечалось умеренное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателей клинического анализа крови Table 2. Dinamics of complete blood count

Показатель	При поступлении	После кровотечения
Эритроциты	5,45*1012/л	4,42*1012/л
Гемоглобин	12,74 г/дл	10,75 г/дл
Гематокрит	40,2%	33,6%
Лейкоциты	8,5*109/л	13,2*109/л
Тромбоциты	134*109/л	143*109/л

Для повышения уровня гемоглобина был назначен Сульфат железа 200 мг/сутки.

Учитывая пароксизмальную форму фибрилляции предсердий, CHA(2)DS(2)-VASc 5 баллов, наличие носового и желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема антикоагулянтов была выполнена эндоваскулярная окклюзия ушла левого предсердия (окклюдер Watchman). Операция прошла без осложнений.

До стентирования (Before stenting)

После (After)

Рисунок 2. Транслюминальная баллонная ангиопластика правой коронарной артерии

• Figure 2. Transluminal balloon angioplasty of the right coronary artery

Пациент был выписан с целью амбулаторного лечения анемии и синдрома Маллори-Вейсса.

В апреле 2022 г. пациент поступил с улучшением самочувствия в виде уменьшения одышки и частоты эпизодов головокружений. На момент поступления принимает терапию клопи-догрел 75 мг/сутки, фуросемид 40 мг/сутки, спиронолактон 75 мг/сутки и сульфат железа 200 мг/сутки.

Однако по данным инструментальных методов обследова ния отмечается отрицательная динамика: по данным рентгенографии увеличился двусторонний плевральный выпот, справа небольшое количество (до 500 мл), слева количество жидкости больше (не менее 1 л), в остальном без динамики.

По результатам трансторакальной ЭхоКГ без достоверной динамики по сравнению с данными предыдущей госпитализации.

По данным лабораторных анализов крови выявлена тромбоцитопения (108*10*9/л), гемоглобин и эритроциты в пределах референсных значений.

Перед TAVI пациент был переведен с клопидогрела в дозе 75 мг/сутки на ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг/сутки согласно рекомендациям американской коллегии кардиологов и американской ассоциации сердца от 2020 г. [4].

Учитывая отсутствие противопоказаний, принято решение о проведении пациенту транскатетерной имплантации аортального клапана (рис. 4).

В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось стабильным, по данным ХМ-ЭКГ жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости не выявлено, по данным трансторакальной эхокардиографии: фракция выброса 45-50%; Vмакс 1,9 м/с; мГДcАК = 14 мм рт. ст.; срГДсАК = 7 мм рт. ст.

По результатам контрольных анализов крови тромбоцитопения не прогрессировала, гемоглобин, эритроциты и креатинин в пределах нормальных значений (эритроциты – 4,87*10*12/л; гемоглобин – 14,90 г/дл (N:13,00-18,00); тромбоциты – 116*10*9/л (N:130-400).

Пациент выписан с клиническим улучшением, в состоянии компенсации явлений хронической сердечной недостаточности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной сердечной аритмией. Ишемический кардиоэмболический инсульт является самым грозным осложнением ФП, зачастую приводя к смерти и выраженной инвалидизации, его риск варьирует от 1,9 до 18,2% в год и определяется возрастом, полом и сопутствующими заболеваниями. Применение пероральных антикоагулянтных препаратов позволяет снизить риск инсульта и других тромбоэмболических осложнений, что подтверждено в ряде крупных рандомизированных исследований и лежит в основе традиционного подхода к лечению больных ФП. [5]. Основным ослож- нением антикоагулянтной терапии являются кровотечения, в том числе желудочно-кишечные, к данной категории относится и синдром Маллори-Вейсса.

Клинические проявления СМВ зависят от степени и глубины разрыва и, как правило, схожи с симптомами желудочнокишечных кровотечений иной этиологии. Это гематемезис (кровавая рвота), мелена, боли в эпигастральной области, за грудиной, дисфагия, затруднение дыхания, а также симптомы развития геморрагического шока при массивном кровотечении — артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия, угнетение сознания. Гематемезис возникает в 40% случаев развития СМВ, мелена — в 30% случаев.

Различают три группы разрывов при СМВ:

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, вопрос об эндоваскулярном закрытии УЛП может быть рассмотрен при наличии у пациента противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (класс IIb, уровень доказательности B) [5].

В 1996 г. J.L. Blackshear и соавт. было установлено, что источником до 90% всех тромбов при ФП является ушко левого предсердия (УЛП). В связи с этим на протяжении 20 лет разрабатываются методы, направленные на исключение УЛП из системного кровотока в качестве альтернативы длительной антикоагулянтной терапии. На сегодняшний день наибольшее распространение получили эндоваскулярные методы закрытия УЛП [5].

Рисунок 4. Транскатетерная имплантация аортального клапана пациенту с ранее установленным окклюдером Watchman

Figure 4. Transcatheter aortic valve implantation to the patient with Watchman occluder

72 ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2022

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном клиническом случае транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием осложнилось желудочно-кишечным кровотечением, что потребовало установку окклюдера в ушко левого предсердия как альтернативы медикаментозной терапии при высоких рисках возникновения нежелательных побочных реакций. В свою очередь, проведение TAVI для нашего пациента является самым безопасным методом коррекции критического стеноза.

Таким образом, совершенствование существующих и разработка новых методов рентгеноэндоваскулярного лечения дает возможность пациентам с наличием множественной сопутствующей патологии продлить жизнь и улучшить её качество.