Клинический случай туберкулемы головного мозга у пациентки с ВИЧ-инфекцией

Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц [1]. На фоне глубокой иммунодепрессии, связанной с ВИЧ-инфекцией, наблюдается увеличение генерализованных форм туберкулеза с частым развитием внелегочных форм заболевания. Одним из наиболее тяжелых проявлений генерализации туберкулезной инфекции является туберкулезное поражение центральной нервной системы (менингоэнцефалит и туберкулема головного мозга), которое характеризуется крайне высокими показателями летальности [2, 3].

Туберкулема мозга наблюдается в основном у молодых людей. Она возникает в результате трансформации гематогенных очагов туберкулезной инфекции при активном туберкулезе легких или других органов. Преимущественная локализация туберкулем субтенториальная [5, 6]. Клинические проявления туберкулемы сходны с таковыми при опухолях центральной нервной системы (мозговые и очаговые симптомы, характер которых зависит от локализации туберкулемы). Туберкулему следует дифференциро- вать от опухолей мозга. Лечение туберкулем – оперативное удаление [4].

Приводим летальный случай туберкулемы головного мозга, развившейся у пациентки на фоне ВИЧ-инфекции в отсутствии антиретровирусной терапии.

Клинический случай. Больная Ч., 1975 года рождения, не работает, проживает в г. Волгограде. Изменения в легких выявлены впервые в мае 2011 г. при обращении к терапевту в поликлинику по месту жительства с жалобами на одышку при физической нагрузке, кашель со скудной слизистой мокротой, фебрильную лихорадку по вечерам, слабость, похудание на 10– 12 кг, потливость. Больной себя считает в течение 2–3 месяцев. Предыдущее флюорографическое обследование 4 года назад (норма).

В поликлинике выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявлен диссеминированный процесс в легких (рис. 1). С подозрением на туберкулез легких пациентка направлена на консультацию к фтизиатру ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (ВОКПД).

Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки от 17.05.2011 г. Справа и слева по всем легочным полям определяются множественные густорасположенные очаги небольших размеров и мелкие участки деструкции. Синусы свободны.

Сердце в норме

Пациентка 19.05.2011 г. госпитализирована во 2 легочное отделение ГКУЗ ВОКПД для дообследования и проведения основного курса лечения. При поступлении общее состояние пациентки тяжелое, истощена, кожные покровы бледные. Рост 168 см, вес 47 кг. Частота дыхания 26 в минуту в покое, тахикардия 100 в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Результаты обследования

• 1.    В мокроте методами микроскопии и посева на плотную питательную среду Левен-штейна-Йенсена выявлены микобактерии туберкулеза (МБТ).

• 2.    Антибиотикограмма. Устойчивость МБТ к стрептомицину.

• 3.    Общий анализ крови от 19.05.2011 г. Умеренная анемия (гемоглобин 104 г/л), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитопения, значительное ускорение СОЭ (лейкоциты – 13,1 10⁹, палочкоядерные нейтрофилы – 19 %, сегментоядерные – 73 %, лимфоциты – 2 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 74 мм/ч).

При дообследовании в ГКУЗ ВОКПД у пациентки впервые выявлена ВИЧ-инфекция 4В стадия (ИБ от 02.06.2011 г.). CD 4+ 137, CD 8+ 612, CD 3+ 807, CD 4/CD 8 0,22.

В результате проведенного обследования поставлен клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада МБТ (+). ВИЧ-инфекция, 4 В стадия.

Получала лечение по 1-му режиму химиотерапии (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид) и АРВТ (антиретровирусная терапия). Выписана 23.03.2012 г. в удовлетворительном состоянии. Жалоб нет. Прибавила в весе 10 кг. Бактериовыделение сохранялось по методам микроскопии и посева мокроты. Рентгенологически отмечена выраженная положительная динамика (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенография органов грудной клетки от 27.01.2012 г. В верхних долях легких фиброз, единичные очаговые тени средней интенсивности.

Синусы свободны. Сердце в норме

Амбулаторно противотуберкулезные и антиретровирусные препараты пациентка не принимала. Ухудшение самочувствия отмечает с декабря 2012 г. Вновь появился кашель, лихорадка во второй половине дня до 38 ° С, одышка при физической нагрузке, слабость, потливость. 21.12.2012 г. госпитализирована в 1-е легочное отделение ГКУЗ ВОКПД для продолжения лечения.

Результаты обследования

• 1.    В мокроте методами микроскопии и посева на плотную питательную среду Левен-штейна-Йенсена выявлены микобактерии туберкулеза.

• 2.    Антибиотикограмма. Выявлена устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, пиразинамиду, канами-цину, офлоксацину, этионамиду (широкая лекарственная устойчивость, ШЛУ).

• 3.    Общий анализ крови от 21.12.2012 г. Умеренная анемия, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитопения, ускорение СОЭ (гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 3,8 10⁹, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 68 %, эозинофилы 1 %, лимфоциты 17 %, моноциты 4 %, СОЭ 57 мм/ч).

Рис. 3. Рентгенография органов грудной клетки от 14.12.2012 г. В легких во всех отделах очаговые тени и фокусы полиморфного характера, местами сливные с участками распада. Синусы свободны.

Сердце в норме

Клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада МБТ (+). ШЛУ МБТ. ВИЧ-инфекция, 4 В стадия.

Получала лечение по 4 режиму химиотерапии, интенсивная фаза. От АРВТ отказалась. На фоне проводимого лечения получена положительная клиническая динамика, уменьшились воспалительные явления в ОАК, но лимфопения сохранялась, абациллирована по микроскопии мокроты. Рентгенологически положительная динамика в виде рассасывания в легочной ткани очаговых теней и фокусов, но справа в верхней доле сохраняются полости распада до 2 см в диаметре с инфильтративными стенками (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенография органов грудной клетки (по Флейшнеру) от 10.10.2013 г. Справа в верхней доле полость распада до 2,0 см в диаметре. С обеих сторон очаги полиморфного характера

В августе 2013 года впервые стали беспокоить упорные головные боли высокой интенсивности, головокружение, слабость, тошнота и рвота на высоте головной боли. Выполнена люмбальная пункция (без патологии). Осмотрена окулистом, на глазном дне обнаружены явления внутричерепной гипертензии. 27.09.2013 г. выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением (рис. 5). Консультирована нейрохирургом, поставлен диагноз – Объемное образование мозжечка, опухоль предположительно глиального ряда. Оперативное лечение не показано.

Рис. 5. МРТ головного мозга от 27.09.2013 г.

МР-картина объемного образования правой гемисферы мозжечка округлой формы размерами 27×24×24 мм, гетерогенной структуры с развитием окклюзионной сочетанной гидроцефалии. После введения контрастного препарата отмечается выраженное неоднородное накопление последнего капсулой и перегородками образования

Пациентке в условиях ГКУЗ ВОКПД стационарно продолжено лечение туберкулеза по 4 режиму химиотерапии на фоне симптоматической терапии (дегидратационная, инфузионная терапия, преднизолон). Прогрессировали симптомы гидроцефалии, мозжечковые нарушения, симптомы интоксикации. В динамике нарастали по интенсивности и продолжительности головные боли, приступы возникали ежедневно. Пациентка значительно похудела.

Выполнено контрольное МРТ-исследование головного мозга без контрастного усиления 05.11.2013 г. (рис. 6), консультирована нейрохирургом. Диагноз объемного образования правого полушария мозжечка подтвержден, предложено оперативное лечение (удаление объемного образования головного мозга), от которого пациентка категорически отказалась.

7/14 05.11.2013 10:42

27:4

^7,29 1512x512

W: 1166L: 5:

ТЕ: 36 TR:4137 96 STIR AX-1-0

Чернова T. A.

31.01.1975

13590/2

Рис. 6. МРТ головного мозга от 05.11.2013 г.

МР-картина объемных образований правой гемисферы мозжечка. В правой гемисфере мозжечка имеются два объемных образования 24×15×17 мм и 11×6×8 мм, прилежащих друг к другу и окруженные неравномерной по ширине зоной отека

Показатели иммунного статуса без проведения антиретровирусной терапии (отказ пациентки) в динамике ухудшались (см. табл.).

Показатели иммунного статуса в динамике

Дата	Показатели иммунного статуса
	CD 4+	CD 8+	CD 3+	CD 4/CD 8
13.02.2012	137	612	807	0,22
11.07.2013	65	1004	1296	0,06
11.10.2013	57	599	854	0,10

Несмотря на проводимую терапию 12.03.2014 г. наступила смерть пациентки. Произошла дислокация ствола головного мозга на фоне окклюзионной гидроцефалии в результате объемного образования головного мозга.

Патологоанатомический диагноз . Основное заболевание. Болезнь, вызванная ВИЧ, стадия 4 В, прогрессирование. ИБ от 02.06.2011 г. Лабораторный иммунодефицит, CD 4+ 57 клеток. Лимфоидное истощение (в ОАК от 10.02.2014 г. лимфоцитов – 10 %).

Вторичные заболевания . Диссеминированный туберкулез легких с распадом в верхней доле правого легкого. Туберкулема правого полушария мозжечка с распадом.

Осложнения . Отек и набухание головного мозга. Гидроцефалия. Дислокация ствола. Отек легких. Дистрофия внутренних органов. Кахексия.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует сложности диагностики редкой формы туберкулеза центральной нервной системы (туберкулема головного мозга) у пациентки на фоне выраженной иммуносупрессии в результате ВИЧ-инфекции.