Клинический случай ущемления червеобразного отростка в рецидивной косой паховой грыже (грыжа Амианда)

По данным мировой литературы около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, примерно 70% из них составляют паховые. Частота рецидивов паховых грыж колеблется от 3,5% до 45% [1, 2]. Чаще всего рецидивные паховые грыжи встречаются у лиц пожилого возраста, их доля составляет 60,1 – 67,6% [3, 4]. К осложнениям грыж передней брюшной стенки относят ущемление (W-образное, Рихтеровское ущемление, грыжа Литтре), кишечную непроходимость, копростаз, флегмону грыжевого мешка, перфорации тонкого кишечника, ишемию и некроз стенки кишки, гангрену кишечника, кишечные свищ, перитонит [5, 6]. Наиболее частым и опасным осложнением безусловно является ущемление. Ущемление возникает при паховых грыжах в 43,5% случаев, послеоперационных грыжах – 19,2%, пупочных грыжах – 16,9%, бедренных грыжах – 16%, грыжах белой линии живота 4,4%. Ущемленная грыжа осложняет течение заболевания у 10–17% грыженосителей и находится на 4–5-м месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, а среди неотложных вмешательств, занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [5,7]. Чаще всего ущемляются петли тонкого кишечника и большой сальник, значительно реже - мочевой пузырь, яичник, дивертикул Меккеля. Тонкая кишка ущемляется в 63-68% случаев, сальник в 16-20%, толстая кишка 6-8%, одновременно тонкая и толстая кишка в 3-4%, сальник и кишки в 4-5% [8].

Ущемление червеобразного отростка в грыжевом мешке считается редким случаем в хирургической практике. Расположение аппендикса в грыжевом мешке паховой грыжи по данным различных авторов встречается с частотой от 0,07-0,13% до 2-4% [9,10,11]. А.А. Бочаров и JI.С. Островская на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи обнаружили только в 13 случаях червеобразный отросток [9]. В 1953 году был введен термин “грыжа Амианда” (Amyand’s hernia) в честь военного хирурга Клавдия Амианда [12]. В настоящее время выделяют 5 типов грыжи Амианда:

• 1)    неизменный червеобразный отросток в паховой грыже;

• 2)    острый аппендицит в паховой грыже, перитонит отсутствует;

• 3)    острый аппендицит в паховой грыже, перитонит;

• 4)    острый аппендицит в паховой грыже, наличие других заболеваний брюшной полости;

• 5)    червеобразный отросток в рецидивной паховой грыже, без перитонита. Ущемления отростка могут наблюдаться как в узкой шейке грыжевого мешка, так и внутри его среди спаек [9]. При ущемлении аппендикса в грыже развивается венозный инфаркт, в ходе которого некроз возникает сначала на слизи-

• стой оболочке отростка, а только затем распространяется на его наружные слои [13]. Наличие различных вариантов расположения и форм изменения стенки червеобразного отростка в грыжевом мешке при паховой грыже, скрытое течение обуславливают определенные трудности в диагностике грыжи Амианда. Выбор и объём оперативного вмешательства зависят от характера патологического процесса в стенке аппендикса, наличия осложнений, сопутствующей патологии, размеров грыжевого мешка [14, 15]. Таким образом, учитывая редкость и полиморфизм грыжи Амианда, данная острая хирургическая патология представляет интерес для современных хирургов.

зболивающая терапия, профилактика тромбоэмболические осложнений.

Таким образом, приведённый клинический случай демонстрирует специфику клинической диагностики и хирургического лечения грыжи Амианда у больных пожилого возраста.

Рис. 1. Вскрыт грыжевой мешок, содержимым которого является аппендикс 1 – червеобразный отросток; 2 – плоскостные спайки между отростком и грыжевым мешком.

Приводим описание клинического случая: больной Г., 81 года, поступил в ГБУ РО «ГК БСМП» г Рязани с клиникой ущемлённой паховой грыжи справа. Больной предъявлял жалобы на умеренные боли в правом паху, наличие невправимого грыжевого выпячивания, боли при ходьбе, общую слабость. Рецидив паховой грыжи справа заметил 3 года назад. В последний месяц отмечает увеличение и уплотнение грыжевого выпячивания, беспокоят периодические боли в правом паху как в покое, так и при ходьбе. С утра отмечает усиление болей, в связи с чем обратился в приемный покой БСМП. В 2002 году выполнена операция грыжесечения по Бассини по поводу паховой грыжи справа, в 2008 году - операция на мочеточнике по поводу мочекаменной болезни, в 2014 году - грыжесечение по Лихтенштейну слева.

Рис. 2. Булавидно утолщенная, отечная и гиперимированная верхушка отростка

1 – верхушка червеобразного отростка; 2 – спайка между грыжевым мешком и аппендиксом

При осмотре, локально в паховой области справа имеется грыжевое выпячивание размером 6x5x3 см, мягко-эластической консистенции, невправимое, умеренно болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный. Лейкоциты – 10,2x 10 9 /л, t тела - 37,2 °С. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости данных за острую кишечную непроходимость нет. После проведения предоперационной подготовки болевой синдром купирован, больной в срочном порядке взят в операционную.

Под СМА окамляющим разрезом произведено иссечение старого рубца в правой паховой области. В проекции пахового канала - выраженный плотный рубцовый процесс, разделен острым путем. Вскрыт паховый канал. Выделены из рубцового процесса край прямой мышцы и семенной канатик – взят на лигатуры. Рассечены оболочки семенного канатика, выделен и вскрыт грыжевой мешок. В содержимом грыжевого мешка обнаружен червеобразный отросток, основание которого подпаяно к стенкам грыжевого мешка размером 9х1,5 см (Рис. 1).

Рис. 3. В верхушке определяется каловый камень

1 - каловый камень в проекции верхушки аппендикса

Верхушка аппендикса напряжена, инъецирована сосудами, отёчна, булавидно утолщена (Рис. 2).

В дистальной части аппендикса прощупывается плотное образование, являющимся каловым камнем (Рис. 3).

Выполнена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Герниопластика сеткой Линтекс 6x11 см по Лихтенштейну. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному проводилась обе-