Клинический случай ущемления слепой кишки с червеобразным отростком в левосторонней косой паховой грыже

Грыжи являются одной из самых распространенных хирургических патологий, заболеваемость населения наружными грыжами живота составляет 4–7%. Ущемленная грыжа осложняет течение заболевания у 10–17% грыженосителей и находится на 4–5-м месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией. Среди неотложных вмешательств грыжесечение занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [1]. Послеоперационная летальность колеблется в пределах 2,6-11,0%. В сравнении с плановыми грыжесечениями летальность при ущемленной грыже возрастает в 16,2 раза [2]. Если у больных молодого и среднего возраста летальность составляет 2,8-3% [3, 4], то в возрасте от 60-70 лет она достигает 5,6-7,4%, а в возрасте старше 70 лет 15-18% [5, 6]. Чаще всего ущемляются петли тонкого кишечника и большой сальник, значительно реже - мочевой пузырь, яичник, дивертикул Меккеля. Тонкая кишка ущемляется в 63-68% случаев, сальник в 16-20%, толстая кишка 6-8%, одновременно тонкая и толстая кишка в 3-4%, сальник и кишки в 4-5% [7].

Ущемление слепой кишки при левосторонеей паховой грыже – явление крайне редкое, встречается в ряде случаев при аномалиях расположения и прикрепления слепой кишки.

Для понимания ряда условий образования паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые дан- ные эмбриологии. В период эмбриональной жизни однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4-6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки - слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-недельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах – восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с заднебоковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность [8]. Приблизительно в 5% наблюдается мезоперитонеаль-ное положение слепой кишки, в 7% слепая кишка имеет общую брыжейку с конечным отделом подвздошной кишки [8, 9].

Следует заметить, что, ущемление слепой кишки с отростком не обязательно ведет к воспалительным изменениям в червеобразном отростке [10].

Выбор и объём оперативного вмешательства зависят от размеров грыжевого мешка, наличия осложнений, сопутствующей патологии. При небольших грыжах можно ограничиться восстановлением целости рассеченного брюшинного листка (грыжевого мешка), вправлением грыжевого выпячивания и надежным закрытием пахового канала (укреплением задней стенки его).

При больших трудновправимых грыжах целесообразно расширить доступ (герниолапаротомия), освободить кишку от сращений и закончить операцию одним из способов восстановления нормальных анатомических соотношений (соединение листков брюшины, вентрофиксация) [11]. Пластику пахового канала производят с учетом состояния тканей и высоты пахового промежутка [12]. Наиболее универсальным ненатяжным методом лечения паховых грыж является способ укрепления задней стенки пахового канала [13, 14].

Приводим описание клинического случая: больной Б., 57 лет поступил в ГБУ РО «ГК БСМП» г. Рязани с клиникой ущемленной левосторонней паховой грыжи. Больной предъявлял жалобы на умеренные боли в левой паховой области, усиливающиеся при ходьбе, наличие невправимого грыжевого выпячивания. Грыженосительство около 3 лет. В последние две недели заметил увеличение и уплотнение грыжевого выпячивания. Накануне вечером появились сильные боли в левом паху, в связи с чем обратился в приемный покой БСМП.

При осмотре в левой паховой области с распространением в мошонку определяется грыжевое выпячивание размером 10x6x5 см, мягко-эластической консистенции, невправимое, умеренно болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный. Лейкоциты - 11,1 x 10 9 /л, t тела - 37,4 ° С. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости данных за острую кишечную непроходимость нет. После проведения предоперационной подготовки болевой синдром купирован, больной в срочном порядке взят в операционную.

Под СМА косым разрезом паховой области слева вскрыт паховый канал, элементы семенного канатика не дифференцируются, представлены стенкой грыжевого мешка, который следует в мошонку. Грыжевой мешок выделен из мошонки, вскрыт, выделилось около 20 мл светлой грыжевой воды (рис. 1).

Рис. 1. Выделен и вскрыт грыжевой мешок:

1 – грыжевой мешок, 2 – слепая кишка

Содержимым грыжевого мешка является слепая кишка с червеобразным отростком (рис. 2). Червеобразный отросток без признаков воспаления, слепая кишка жизнеспособна, мобильна.

Рис. 2. Вскрыт грыжевой мешок:

1 – грыжевой мешок, 2 – слепая кишка, 3 – червеобразный отросток

Кишка с отростком погружены в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит, отсечен. Выполнена герниопластика по Лихтенштейну сетчатым эндопротезом «Линтекс» 6х\х11 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 3-и сутки. Больному проводилась обезболивающая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, рассмотренный клинический случай подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения ущемленных паховых грыж.