Клинический случай. Успешное хирургическое лечение заворота селезенки

Блуждающая селезёнка представляет собой редкую аномалию развития, которая характеризуется врождённой недостаточностью связочного аппарата, длинной сосудистой ножкой, дистопией и патологической подвижностью этого органа. Впервые блуждающая селезенка была описана голландским клиницистом Van Horne в 1667 г. [7]. В 1854 г. польский хирург Jozef Dietl впервые наблюдал блуждающую селезёнку у ребёнка. Немецкий врач А. Мартин выполнил первую спленэктомию в 1877 г. К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев блуждающей селезенки у детей и взрослых [9]. В педиатрической практике первые симптомы блуждающей селезёнки чаще возникают у детей после годовалого возраста, когда ребенок начинает ходить, что способствует смещению органа [5].

У 70 % пациентов заворот селезёнки протекает бессимптомно до первого приступа её перекрута. Ранняя диагностика чрезвычайно сложна [2, 3]. Чаще всего пациенты поступают с острой внезапной болью в животе. В 1966 Gindrey J. и Piquard B. описали триаду симптомов, определяемых у больных с блуждающей селезенкой. К ней относятся: 1) пальпируемое овальной формы объёмное образование в левой половине живота, 2) смещение его безболезненное, 3) при перкуссии отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте [14]. Также могут наблюдаться явления дизурии и диспепсии при блуждающей селезенке. Нередко развивается синдром гиперспленизма, включающий анемию, тромбоцитопению, спленомегалию и синдром портальной гипертензии [15] .

При пальпации живота выявляется объёмное, легко смещаемое в область левого подреберья образование. Важное значение имеет ультразвуковая диагностика с определением кровотока в сосудах селезенки [2, 3, 14]. Спиральная компьютерная томография с контрастированием и магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать извитые сосуды ворот селезенки [9].

«Блуждающая» селезёнка может осложняться перекрутом с развитием инфаркта и разрыва селезенки с массивным внутри-брюшным кровотечением, реже кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, перитонитом [1, 8].

До недавнего времени спленэктомия была операцией выбора при блуждающей селезенке. Bar-Maor J.A., Sweed Y. и соавторы (1989) впервые выполнили детор-зию, спленопексию и ретроперитонизацию селезёнки [6]. Предлагались различные методы фиксации селезёнки: за сосудистую ножку, создание гамака из марли и дексона с подшиванием его к диафрагме, интерпозиция селезёнки с подшиванием большого сальника. В 1998 г. впервые выполнена лапароскопическая спленопексия у двухлетней девочки использованием петли из марли с подшиванием к диафрагме [14]. В 2003 г. описана лапароскопическая спленопексия с использованием дексоновой сетки [12] . В 2005 г. Hedeshian и соавторы выполнили лапароскопическую ретроперитонезацию селезенки [11] .

Следует особо подчеркнуть, что из-за высокого риска развития серьезных осложнений хирургическое вмешательство показано даже у детей с бессимптомным течением данного заболевания. Частота постспленэктомического сепсиса у детей достигает 4 %, а смертность при нем колеблется от 50 до 80 % [10, 13, 14]. Поэтому предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям [4].

Наблюдения заворота селезёнки у взрослых, требующего экстренного оперативного вмешательства, единичны, что представляет особый клинический интерес.

Материалы и методы

Пациентка Н., 36 лет, была госпитализирована в ГКБ № 17 в экстренном порядке с жалобами на боли в левом подреберье. Из анамнеза: со слов пациентки ранее боль в животе беспокоила около 5 лет. Неоднократно была госпитализирована в различные стационары, где проходила лечение по поводу острого панкреатита легкого течения.

Периодически в течение многих лет пациентка отмечала, что «в животе находила руками «шишку», которая была то под ребрами, то внизу живота, а потом сама исчезала». Болевого синдрома со слов при этом не отмечала.

Настоящее ухудшение отметила за несколько часов до поступления, когда появились внезапные боли в левом верхнем квадранте живота. Тошноты, рвоты не было. Температура не повышалась. Погрешности в еде, травму, физические нагрузки пациентка категорически отрицает.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье, где пальпируется передний край и нижний полюс селезёнки плотноэластической консистенции. Перитонеальных симптомов нет.

Лабораторные показатели: гемоглобин 116 г/л, эритроциты 2,75 млн., гематокрит 34 %, тромбоциты 256 тыс., лейкоциты 7,6 тыс.

Рис. 1, 2, 3. КТ диагностика заворота селезенки

Fig. 1, 2, 3. CT scans of spleen swirling

По данным УЗИ органов брюшной полости отмечается спленомегалия.

По данным КТ органов брюшной полости, селезенка увеличена (110х59х97 мм), ротирована, расположена в нетипичном месте, в левой мезогастральной области, впереди и ниже уровня нижнего полюса левой почки, впереди нисходящего отдела ободочной кишки. Обращает внимание длинная сосудистая ножка селезёнки, которая деформирована, закручена и образует симптом «водоворота». Отмечается тяжистость и полнокровие клетчатки вдоль сосудов ножки селезёнки. Свободной жидкости в брюшной полости нет (рис. 1, 2, 3).

В результате обследования установлен диагноз: дистопия селезёнки, заворот селезёнки. Пациентке показана экстренная операция.

Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой диагноз подтверждён. Установлено, что имеется перекрут селезенки вокруг длинной сосудистой ножки на 7200 по продольной оси, также выявлена дополнительная сосудистая ножка, идущая к верхнему полюсу селезёнки и образующая «окно», в котором имеется дополнительный перекрут селезёнки на 3600 по поперечной оси. Селезенка увеличена в размерах, вены сосудистой её ножки расширены, паренхима селезёнки полнокровная, признана жизнеспособной (рис. 4).

Рис. 4. Заворот селезёнки (лапароскопия)

Fig. 4. Spleen swirling (laparoscopy)

Попытка произвести деторзию селезёнки лапароскопическим способом явилась безуспешной. В связи с высоким риском травмы, решено выполнить лапаротомию.

Произведена верхне-срединная лапаротомия, выполнена деторзия селезёнки с последующей спленопексией в забрюшинном пространстве. Рассечена брюшина левого латерального канала на протяжение 12 см, отступя 3 см от XII ребра, в забрюшинном пространстве сформировано ложе, в которое помещена селезёнка, последняя перитонизирована отдель- ными швами, наложенными на рассеченные края брюшины латерального канала (рис. 5.)

Рис. 5. Заворот селезенки (лапаротомия)

Fig. 5. Spleen swirling (surgical view)

Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром купирован. При контрольной КТ визуализирована селезёнка, расположенная в сформированном забрюшинном ложе, структура её однородная, признаков её ишемии или деструктивных изменений не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. КТ после операции

Fig. 6. CT scan after operation

Заключение

Данное наблюдение представляет собой редкий клинический случай заворота селезёнки у взрослого человека и успешное хирургическое лечение путем деторзии органа и спленопексии в забрюшинном пространстве левого латерального канала. В диагностике заболевания ведущая роль отводится клинической картине, характеризующейся внезапным болевым синдромом и наличием пальпируемой увеличенной болезненной селезёнки, расположенной в нетипичном месте, что подтверждается результатами КТ. Своевременное оперативное вмешательство позволило выполнить органосохраняющую операцию и предотвратить дальнейшие рецидивы заворота селезенки.