Клинический случай успешного хирургического лечения несвоевременно обратившейся пациентки с травматической дислокацией лоскута после ФемтоЛАСИК

Лазерный in situ кератомилез (ЛАСИК), в том числе, фемтосекундный, является одной из наиболее часто выполняемых кераторефракционных операций в мире [1]. Безопасность, эффективность и предсказуемость ЛАСИК хорошо известны, однако осложнения данного хирургического лечения аметропии также имеют место быть. Среди послеоперационных осложнений описаны такие, как стрии лоскута, его дислокация, остаточная аномалия рефракции, диффузный ламеллярный и инфекционный кератит, врастание эпителия, регрессия рефракции, эктазия роговицы и другие [1].

Дислокация лоскута является осложнением, требующим неотложной офтальмологической помощи. Его частота варьируется от 0,012% до 2,5% [2; 3]. В большинстве случаев данное состояние проявляется в течение первой послеоперационной недели, что связано с особенностями заживления роговицы после ЛАСИК [4]. Механическая травма глаза является основной причиной, приводящей к смещению лоскута. Другими факторами риска являются синдром сухого глаза, тонкий лоскут большого диаметра, коррекция дальнозоркости и другие [3].

При возникновении дислокации лоскута пациенты обычно ощущают снижение зрения и корнеальные симптомы разной степени выраженности [5], что подталкивает их к быстрому обращению в медицинское учреждение. В данной статье мы хотим описать случай несвоевременного обращения пациентки после произошедшей дислокации лоскута после операции ФемтоЛА-СИК.

A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF A LATE-PRESENTING PATIENT WITH TRAUMATIC FLAP DISLOCATION AFTER FEMTOLASIK

Ophthalmological clinic «Yasno Vizhu», Moscow

Клинический случай

Пациентка Б., 24 лет, впервые обратилась в клинику в апреле 2023 года с жалобой на низкое зрения правого глаза. Коррекцией не пользовалась. Сопутствующих заболеваний или аллергических реакций не имела. Пациентке была проведена рефракционная комплексная диагностика, результаты которой представлены в таблице 1.

Пациентке был выставлен диагноз:

OU – Анизометропия. Миелиновые волокна.

OD – Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм. Амблиопия средней степени.

OS – Смешанный астигматизм.

Перед планированием хирургического лечения аметропии на правом глазу пациентке была подобрана мягкая контактная линза (МКЛ) для получения макси-мально-корригированной остроты зрения Biofinity XR Toric sph +4,25 cyl -1,75 ax 170, при пробном ношении которой в течение 2 недель пациентка не испытывала дискомфорта. В МКЛ острота зрения правого глаза составляла 0,3 н/к, характер зрения был бинокулярный. Пациентка настаивала на хирургическом лечении аметропии правого глаза.

Табл. 1. Данные комплексной диагностики перед операцией

Глаз / Показатель Правый глаз OD Левый глаз OS Авторефрактометрия Sph(+)4,25D, Cyl(-)1,75Dax168 Sph(+)0,25D, Cyl(-)1,0D ax 8 Визометрия 0,05 Sph(+)4,25D, Cyl(-)1,75Dax 170 = 0,2 н/к 0,9 Cyl(-)0,75D ax 5 = 1,0 Авторефрактометрия (циклоплегия) Sph(+)5,0D, Cyl(-)2,0D ax 170 Sph(+)0,75D, Cyl(-)1,0D ax 8 Визометрия (циклоплегия) 0,05 Sph(+)5,0D, Cyl(-)2,0D ax 170 = 0,2 н/к 0,7 Sph(+)0,75D, Cyl(-)1,0D ax 10 = 1,0 Кератометрия 44,36 D – 80 45,91 D – 980 44,35 D – 60 46,10 D – 960 Пахиметрия 512 мкм 517 мкм Пневмотонометрия 13,9 мм рт. ст. 13,1 мм рт. ст. Передне-задняя ось 21,38 мм 22,94 мм Тест Ширмера 18 мм 17 мм Время разрыва слезной пленки 14 сек 12 сек Характер зрения Бинокулярное (в коррекции), ведущий левый глаз Офтальмологический статус Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, миелиновые волокна. А:в = 2:3. Макула-рефлекс четкий, периферия – без особенностей Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый,миелиновые волокна. А:в = 2:3. Макула-рефлекс четкий, периферия – без особенностей проведена с помощью эксимерного лазера WaveLight EX500 ALCON. Объем операции: sph +4,5 cyl -1,75 ax 170. Оптическая зона 6,5 мм. Хирург – Турыгина Наталия Анатольевна. Назначена местная противовоспалительная и антибактериальная терапия в виде комбинированного препарата, содержащего дексаметазон 0,1% и тобрамицин 0,3%.

На первые сутки пациентка на осмотр не явилась, однако, перенесла тупую травму правого глаза (удар кулаком), что удалось выяснить лишь впоследствии на четвертые сутки после проведенного ФемтоЛАСИК. Три дня пациентка ожидала прекращения жалоб – боли, светобоязни, нечеткости зрения, однако, ухудшение состояния подтолкнуло ее обратиться в клинику. При осмотре правого глаза: острота зрения составляла 0,1 н/к. Биомикроскопия: глаз раздражен, экхимоз и отек верхнего века, умеренная поверхностная инъекция бульбарной конъюнктивы, роговичный лоскут отечный, свернут и смещен в верхне-внутренний отдел роговицы и частично на конъюнктиву с обнажением стромального ложа, которое было эпителизировано на 2/3 площади. Глубжележащие среды – не изменены. Фотофиксация состояния глаза представлена на рисунке 1.

В тот же день пациентке была проведена повторная операция правого глаза (Рис. 2). В условиях стерильной операционной под инстилляционной анестезией 0,4% раствора оксибупрокаина проведено удаление шпателем эпителия с 2/3 стромального ложа, расправление свернутого роговичного лоскута, удаление рыхлого эпителия с поверхности флэпа, репозиция лоскута с обильным орошением стромального ложа сбалансированным солевым раствором, роговичный лоскут был адаптирован с помощью разглаживания влажным тупфером. Для лучшей адаптации по окончанию операции надета МКЛ Acuvue Oasys with Hydraclear plus sph -0,5 D.

Рис. 1. Фото переднего отрезка глаза на 4-е сутки после травмы за щелевой лампой при стандартном освещении и с проведением окрашивания флюоресцеином.

На 4-е сутки после проведенной репозиции при биомикроскопии правого глаза отмечено уменьшение отека роговичного лоскута и полная его эпителизация. Лоскут был адаптирован, врастание эпителия не наблюдалось. МКЛ снята. Острота зрения правого глаза составляла 0,2 н/к. Жалоб пациентка не предъявляла. Медикаментозное сопровождение правого глаза после репозиции клапана состояло из левофлоксацина 0,5%, десаметазона 0,1% после снятия МКЛ, инстилляционные препараты гиалуроновой кислоты.

Рис. 2. Фото интраоперационно. Тщательное удаление эпителиальных клеток шпателем с поверхности стромального ложа перед репозицией клапана.

По прошествии месяца острота зрения правого глаза повысилась до 0,3 н/к. При биомикроскопии роговица была прозрачной, роговичный лоскут адаптирован, интерфейс чистый, глубжележащие среды – без динамики.

В августе 2024 г. (1 год и 3 месяца после операции) пациентка вновь обратилась на осмотр в клинику. Жалоб она не предъявляла. При осмотре правого глаза: острота зрения – 0,3–0,4 н/к (максимально-демонстрируемая острота зрения с учетом амблиопии пациентки за весь период ее наблюдения), авторефрактометрия sph (+) 0,5D Cyl (-) 0,75D ax 270. Пахиметрические данные – 489 мкм.

При проведении биомикроскопии правый глаз спокоен, роговица прозрачная, лоскут центрирован и адаптирован, интерфейс чистый без признаков врастания эпителия, глубжележащие среды – без изменения. Фотофиксация представлена на рисунке 3.

Заключение

Несмотря на то, что послеоперационные осложнения после ФемтоЛАСИК встречаются редко, немаловажным представляется не только акцентирование внимания хирургов на данной проблеме, но также и неоперирующих офтальмологов, которые могут столкнуться

Рис. 3. Фото переднего отрезка глаза после репозиции за щелевой лампой при стандартном освещении.

с данными состояниями на своем приеме. Дислокация лоскута требует незамедлительного хирургического лечения с репозицией, тщательным очищением стромального ложа от эпителия, качественной адаптацией лоскута с фиксацией бандажной линзой. Информирование пациентов о причинах возникновения подобного осложнения, о рисках, несущих за собой данное состояние и целесообразность экстренного обращения за офтальмологической помощью важно с целью получения шанса сохранения высоких зрительных функций и минимизации отсроченных роговичных изменений у данной категории пациентов.