Клинический случай зависимости от компьютерных игр, коморбид ной эмоционально неустойчивому расстройству личности импульсивного типа

Компьютерные игры с начала 1970-х годов стремительно набрали беспрецедентную популярность во всем мире независимо от пола и возраста игроков [1]. Современные компьютерные игры все совершеннее имитируют реальность, а с каждым новым скачком в области развития компьютерных технологий растет количество людей, которых в литературе называют «компьютерными фанатами» или «геймерами» [2]. При этом некоторые пользователи настолько увлечены игровым процессом, что наносят существенный вред своему психическому и физическому здоровью [3, 4, 5, 6]. Зарубежные исследователи сообщают о возрастающей необходимости обсуждения и разработки возможных программ профилактики и лечения зависимости от компьютерных игр [7, 8].

На данный момент игровая компьютерная ад-дикция занимает официальную нозологическую нишу в DSM-V, где обозначена под дефиницией «интернет-игрового расстройства» (Internet Gaming Disorder). При этом маркеры данной зависимости представлены в виде 9 пунктов, имеющих сходство по-своему клинико-динамическому наполнению с диагностическими критериями патологического гемблинга [9].

В свою очередь бета-проект МКБ-11 предлагает диагностику игрового расстройства в рамках нозологической рубрики «Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ и аддиктивного поведения» [10]. Считается, что классификация игрового расстройства как поведенческой зависимости окажет значительное влияние на диагностику и может улучшить стратегии лечения и профилактики [11]. При этом правомерно отметить, что отечественные исследователи уже давно относят зависимость компьютерных игр к нехимическим аддикци-ям [12, 13].

Поскольку субъекты с игровой зависимостью демонстрируют личностно-психологические характеристики, свойственные людям с нервнопсихической неустойчивостью и низкими адаптационными способностями [14], становится крайне актуальным вопрос коморбидных взаимоотношений зависимости от компьютерных игр и других психических расстройств. Учитывая, что расстройства личности встречаются у 60–90% химических аддик-тов [15, 16], по аналогии допустимо предполагать о тесной коморбидной связи игровой компьютерной аддикции с личностными расстройствами.

Так, исследователи отмечают высокую частоту нарциссических, пограничных и антисоциальных личностных черт среди компьютерных аддиктов [18]. Согласно данным М.Б. Щевлягиной (2013), склонность к игровой компьютерной зависимости среди пациентов с личностными расстройствами преимущественно сопряжена с несостоятельностью в прогнозировании последствий использования компьютерных игр, нарушением динамики взаимоотношений с окружающими в результате поглощенности виртуальной реальностью, неспособностью контролировать время, проводимое за игрой [17].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ввиду дефицита отечественных работ, посвященных вопросам коморбидных взаимоотношений личностных расстройств и игровой аддикции, проанализирован представленный клинический случай зависимости от компьютерных игр у пациента с личностным расстройством эмоционально неустойчивого круга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведение клинико-психопатологического обследования осуществлялось в рамках стационарной экспертизы по линии призывной комиссии в отделении пограничных состояний ГУЗ Иркутской областной клинической психиатрической больницы № 1 г. Иркутска. Для верификации диагноза зависимости от компьютерных игр использовались диагностические критерии интернет-игрового расстройства (Internet Gaming Disorder) согласно DSM-V, а также тест на выявление интернет-зависимости (Chen Internet Addiction Scale).

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Иван Г-ч 18 лет поступил в отделение пограничных состояний ГУЗ ИОКПБ № 1 в январе 2018 г. по направлению военного комиссариата.

Анамнестические сведения (со слов пациента и его матери) : родился в 2000 г. в г. Иркутске старшим ребенком из двоих детей в полной семье. Пациент воспитывался отчимом и матерью. Беременность и роды у матери протекали без особенностей. Родился в срок с весом 3500 г и ростом 53 см. В последующем рос и развивался соответственно полу и возрасту. Наследственность отягощена алкогольной зависимостью со стороны отца. Отец работает водителем автобуса, по нраву раздражительный, агрессивный, вспыльчивый. В состоянии алкогольного опьянения не контролировал свои действиям и поступки. Часто избивал беременную мать. Когда пациенту исполнилось 5 лет, отец ушел из семьи. В последующем контакт с сыном не поддерживал. Мать состоит в повторном браке, по характеру добрая, мягкая, отзывчивая. Трудится поваром в кафе быстрого питания. Имеет среднее специальное образование. Младший брат учится в 6-м классе школы, по складу характера спокойный, доброжелательный. Отношения в семье крайне напряженные и конфликтные в связи с постоянными разногласиями пациента с отчимом.

Детский сад посещал с 3 лет. Уже в раннем детском возрасте отмечалась выраженная неустойчивость настроения в виде неожиданно наступавших приступов злобы и гнева. За время нахождения в детском саду неоднократно дрался с другими детьми. С трудом участвовал в коллективных играх, все время противопоставлял себя детской группе. На занятиях чтения и письма «не мог усидеть на месте». В связи с гиперактивным и агрессивным поведением пациента родители других детей постоянно жаловались воспитателям, на что последние дважды поднимали вопрос о переводе пациента в другой детский сад.

В 8 лет пошел в школу, с первых дней учебных занятий конфликтовал с одноклассниками, всегда стремился отстаивать свою правоту, с трудом мог сдержать эмоции при критике учителей и провокациях со стороны сверстников. В конфликтах с ровесниками отвечал как вербально, так и физически, вследствие чего неоднократно вызывался вместе с матерью к директору школы. Во время стычек «не мог себя контролировать, «бил во всю силу», дрался до тех пор, пока не вмешивались сторонние лица. Домашние задания выполнял неохотно, из-за чего учился преимущество на «удовлетворительно». С 1-го класса школы стал пользоваться компьютером. Знакомство с ПК началось с гоночных симуляторов. В течение первых 3 дней «практически не отходил от компьютера», после чего родители разрешили играть не более 3 часов в день только после выполнения домашних заданий. На ограничение родителей первоначально ответил «приступом истерики», во время которого разбил о пол компьютерную мышь и клавиатуру, но в конечном итоге согласился на поставленные условия. С течением времени игровой интерес сместился с гоночных симуляторов на шутеры от первого лица. Отмечал, что игры помогали снизить «агрессию и внутреннее напряжение». Во время игры постоянно кричал в монитор и бил ногами о пол при проигрышах. Из-за несдержанного поведения во время игры получал замечания от отчима, на которые реагировал агрессией.

В третьей четверти 2-го класса был поставлен на внутришкольный учет и находился под наблюдением психиатра с диагнозом: «Несоциализированное расстройство поведения» после очередной драки с одноклассником. С этого периода возросла продолжительность игрового времени в связи с прекращением контроля со стороны родителей. В среднем играл по 8 часов в сутки ежедневно. После окончания игровой сессии предвкушал в воображении удовольствие, как будет играть в следующий раз. В фантазиях представлял себя «чемпионом геймеров» и «победителем мировых турниров». Постоянно обманывал родителей, отвечая на вопросы о времени, проводимом за игрой. Из-за пристрастия к играм заметно снизились показатели успеваемости, поскольку игровой процесс занимал всё отведенное для домашних заданий время.

Общение с друзьями и прежние увлечения (занятия боксом, карате, велоездой, футболом) стали отходить на второй план. В 4-м классе в связи с кражей телефона у одноклассника был поставлен на учет в инспекции по делам несовершеннолетних. С 11 лет в среднем затрачивал на компьютерные игры около 10–12 часов в сутки, делая небольшие перерывы по 30–40 минут «для разминки». На то время имел коллекцию из 120 игр, любимой из них была «Mine Craft». Неоднократно совершал попытки контроля над игрой с помощью программы будильника, установленного на смартфоне, но из-за сильной вовлеченности в игровой процесс никогда не мог «вовремя остановиться».

С 12 лет ухудшились отношения с отчимом, требовавшим от пациента хорошей учебной успеваемости и более спокойного тона при общении с матерью. Во время ссор с отчимом неоднократно пытался начать драку, но всегда сдерживался матерью. После конфликтов с отчимом четырежды уходил из дома на 1 сутки, при этом дважды был задержан сотрудниками полиции в связи нарушением комендантского часа. В 13 лет был исключен из школы в связи с очередной дракой с одноклассником (нанес ему удар по голове бутылкой из-под пива). После перевода в другую школу чрезмерная игровая деятельность и агрессивное поведение в группе сверстников по-прежнему сохранялись. Более того, с этого периода стал играть по ночам. Ночная игровая сессия обычно начиналась около полуночи и заканчивалась в 6–7 часов утра. Для преодоления утренней сонливости перед школьными занятиями выпивал 2–3 чашки кофе. Иногда использовал игру в качестве снотворного при нарушении сна (играл до тех пор, пока не появлялась выраженная сонливость). На попытки матери контролировать ночную игру отвечал криком, упрямо «стоял на своем». В периоды отсутствия игровой деятельности (чаще обусловленными техническими проблемами с компьютером или Интернетом) испыты-

В приступах негодования неоднократно разбивал предметы интерьера своей комнаты – стулья, зеркала, книжные стеллажи. Для удовлетворения игровой потребности приходил в гости к знакомым или посещал игровой компьютерный салон. При этом деньги для игры угрозами и запугиванием вымогал среди учащихся младших классов. В 8-м классе в связи с низкой успеваемостью по собственному желанию ушел из школы и продолжил обучение в Центре образования молодежи с облегченной программой, где закончил 8-й и 9-й классы. В центре образования связался с «плохой компанией», вследствие чего стал «курить «травку» и алкоголизиро-ваться, что еще больше усилило психологические проблемы. В состоянии наркотического опьянения отбирал деньги у сверстников, после чего тратил их на игровые автоматы.

В этот период времени начал встречаться с девушкой на 2 года старше себя. После непродолжительного периода стабильных отношений начались частые конфликты в связи с непониманием и неодобрением возлюбленной его чрезмерной увлеченности компьютерными играми. Во время одной из ссор и выяснения отношений в порыве агрессии пытался удушить девушку руками, после чего произошло расставание. Для подавления негативных эмоций, связанных с разлукой, использовал компьютерные игры.

По окончании учебы в центре образования дальнейшее обучение не продолжил. В настоящее время нигде не работает. Конкретных планов на будущее не имеет. Свободное время проводит бесцельно, по просьбе матери иногда помогает по хозяйству. Продолжает играть в игры по 8 часов в сутки ежедневно. Преимущество отдает играм «DotА 2», «World of War Craft», «World of Tanks». Сообщает, что сам признает себя зависимым от игр, но справиться с этим патологическим влечением не может.

По характеру описывает себя нетерпеливым, вспыльчивым, агрессивным, крайне эмоциональ- вал неистовое недовольство и раздражение.            ным.

Таблица 1

Представленность диагностических критериев интернет-игрового расстройства (Internet Gaming Disorder по DSM-V)

Критерий	Наличие (+/-)
Озабоченность интернет-играми (субъект думает о предыдущей игровой деятельности или предвосхищает следующую игру, интернет-игры становятся доминирующим видом деятельности в повседневной жизни)	+
Симптомы синдрома отмены при отнятии интернет-игр (эти симптомы, как правило, описываются как раздражительность, беспокойство или печаль, но отсутствуют признаки фармакологической абстиненции)	+
Толерантность – необходимость тратить большое количество времени на интернет-игры	+
Неудачные попытки контроля участия в интернет-играх	+
Потеря интересов к предыдущим хобби и увлечениям, за исключением интернет-игр	+
Продолжение чрезмерного использования интернет-игр, несмотря на осознание психологических проблем	+
Обман членов семьи, врачей или других лиц о времени, затраченном на интернет-игры	+
Использование интернет-игр для избегания или облегчения негативного настроения (например, чувства беспомощности, вины, тревоги)	+
Были поставлены под угрозу или были потеряны значимые отношения, работа, образовательные или карьерные возможности	+

Психический статус при поступлении. Сознание ясное. Во всех сферах ориентирован верно. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает в плане заданного. Внешне опрятен. В беседе беспечен, многословен, держится с вызовом, не учитывает ситуацию нахождения в психиатрическом стационаре. Утаивает негативные аспекты своей биографии. Фон настроения неустойчив. Эмоционально лабилен, незрел, склонен к проявлению импульсивных реакций без учета последствий. В ситуации конфликта возбудим. Внимание неустойчивой

Таблица 2

Представленность диагностических критериев по Chen Internet Addiction Scale

Шкала компульсивных симптомов (Com)	15
Шкала симптомов отмены (Wit)	18
Шкала толерантности (Tol)	13
Шкала внутриличностных проблем и проблем, связанных со здоровьем (IH)	21
Шкала управления временем (TM)	18
Ключевые симптомы интернет зависимости (IA-Sym) = Com+ Wit + Tol	46
Проблемы, связанные с интернет-зависимостью (IA-RP) = IH+TM	39
Общий CIAS балл (Com + Wit + Tol + IH + TM)	85

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный клинический случай иллюстрирует отягощающее влияние дефицита эмоциональноволевого контроля личностного расстройства на клинико-динамическую картину игровой компьютерной аддикции. Исходя из данных анамнеза следует предполагать о важной роли генетического фактора в фенотипической реализации дисфункционального личностного склада обследуемого. Стойкая социальная дезадаптация пациента свидетельствует о значительной выраженности психопатического модуса реагирования. Манифестация симптоматики зависимости от компьютерных игр наложилась на фактический прообраз ранней психопатической фазы, обозначенной как «Несоциализирован-ное расстройство поведения». В последующем клиническое развитие игровой зависимости с формированием соответствующего аддиктивного патосимп-томокомплекса облегчалось за счет соответствующей личностной уязвимости. При этом клиническая картина аддикции окрашивалась типологическим фасадом эмоционально неустойчивого личностного расстройства в виде выраженной неустойчивости аффекта, неспособности планирования действий и контроля поведения. Также следует отметить периодическую роль чрезмерного использования компьютерных игр в качестве копинг-механизма стабилизации избыточной аффективности личностного расстройства, что в конечном итоге не противоречит концепции коморбидности. Некоторые авторы считают, что если зависимость от компьютерных игр во многом базируется на течении другого психического расстройства, то ее нельзя считать истинной зависимостью [19]. Однако с клинической точки зрения ясно, что коморбидность является нормой, а не исключением, и это касается не только игровой зависимости [20].

концентрации. Память несколько снижена. Мышление продуктивное, эгоцентричное, с элементами обстоятельности и конкретности. Понимание сложных обобщений, абстрагирование на несложном стимульном материале доступно. Уровень общеобразовательных знаний низкий. Смысл знакомых пословиц объясняет верно, более сложных – буквально. Активной психопродукции не выявляет. Суицидальных тенденций не высказывает. Волевая и побудительная активность носят неустойчивый характер.

Совместное сосуществование расстройства личности и игровой компьютерной аддикции способствовало значительному ухудшению социального функционирования обследуемого практически на всем протяжении его жизни. Учитывая вышесказанное, становится крайне важным вопрос о ранней диагностике формирующегося личностного расстройства и зависимости от компьютерных игр. При этом следует помнить, что, несмотря на относительную стабильность расстройств личности, их «носители» попадают в поле зрения психиатров преимущественно в связи с резкими девиациями поведения из-за нежелания индивидов адаптироваться к общественным нормам и требованиям [21]. Исследователи отмечают важность фокуса психотерапевтических интервенций как на игровой зависимости, так и на личностном расстройстве, поскольку при избирательной фиксации на аддиктивной проблеме эффект терапии окажется кратковременным [22].