Клинический случай: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия у ребенка

Проблема «трудного диагноза» активно обсуждается в педиатрической литературе, поскольку каждый случай неординарного течения редких заболеваний не только обогащает клинический опыт, но и приближает нас к принципу персонификации в медицине. Одной из тяжелых патологий является хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом) различного калибра, приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких, в результате которого происходит повышение легочного сосудистого сопротивления и возникновение легочной гипертензии, приводящей к прогрессирующей правосердечной недостаточности [1]. Случаи ХТЭЛГ в педиатрической практике наблюдаются нечасто. По данным аутопсии встречаемость хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у детей составляет 0,73-4,2% [2]. Диагностика ХТЭЛГ представляет определенные трудности, так как симптомы и жалобы носят неспецифический характер [3,4]. В связи с редкостью данной патологии приводим собственное клиническое наблюдение.

В феврале 2016 г. в детскую республиканскую клиническую больницу (ДРКБ) г. Казани обратился пациент Б., 16 лет, с жалобами на одышку в покое и при минимальной нагрузке, слабость, частый сухой кашель.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от 2-й беременности, 1-ых родов на сроке 39 недель, масса при рождении 3760г, закричал сразу. Из перенесенных раннее заболеваний обращает на себя внимание возникшее в феврале 2008 г. спонтанное внутримозговое кровоизлияние в левой теменновисочной области (разрыв аневризмы головного мозга).

Представляет интерес анамнез заболевания. В ноябре 2015 г. у пациента появились жалобы на кашель, фебрильную температуру до 38,5°С. Лечился амбулаторно. В общем анализе крови (ОАК) – повышение СОЭ до 45 мм/час, лейкоциты и лейко-формула в норме. В динамике лихорадка купирована, кашель стал редким, в ОАК сохранялось ускорение СОЭ до 30 мм/час. С января 2016 г. появились жалобы на боли в груди, одышку при физической нагрузке, был направлен на стационарное лечение, где лечился с диагнозом «Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония». По данным рентгенографии органов грудной клетки было обнаружено выбухание ствола легочной артерии. В связи с этим была проведена эхокардиография (ЭХО-КГ), где выявлены дефект межпредсердной перегородки, дилатация правых отделов сердца. Лечащим врачом была рекомендована консультация кардиолога. После выписки у ребенка сохранялись жалобы на одышку, боли в грудной клетке. В конце февраля 2016 пациент обратился в поликлинику №2 ДРКБ к кардиологу, выполнена ЭХО-КГ, при проведении которой обнаружена высокая легочная гипертензия (ЛГ), дилатация правых отделов сердца.

На момент поступления при общем осмотре пациента отмечено тяжелое состояние за счет недостаточности кровообращения. Одышка смешанного характера в покое, усили- вающаяся при минимальной физической нагрузке. Частый, непродуктивный кашель. Не температурит. Самочувствие нарушено: слабость, утомляемость. Положение активное. Пульс: 102 ударов в мин. ЧДД 28 в мин. АД 114/72 мм рт. ст. Сатурация кислорода 90%. Кожные покровы чистые, бледные, легкий акроцианоз, отмечается расширение вен на задней поверхности голени. Повышена потливость, проливной холодный пот, особенно во время ночного сна. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, умеренная тахикардия в покое. Акцент 2 тона над легочной артерией выражен минимально. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, пальпируется из-под края реберной дуги на 1 см. Диурез достаточный.

По экстренным показаниям выполнена спиральная РКТ органов грудной полости – выявлен тромбоз легочных артерий (объем поражения больше справа), признаки легочной гипертензии (рис. 1). Консультирован кардиохирургом – показаний для оперативного лечения, тромболизиса нет. С 29.02.16 г. начата антикоагулянтная терапия гепарином в виде круглосуточного титрования. С целью выявления тромбоза других локализаций была выполнена РКТ брюшной полости (рис. 2) и проведено УЗИ вен нижних конечностей.

Рисунок 1. РКТ органов грудной полости

Рисунок 2. РКТ брюшной полости

Профилактика инсульта/системной эмболии у пациентов с неклаланной фибрилляцией предсердий

ЭЛИКВИС® ОБЪЕДИНЯЕТ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ -

БЕЗОПАСНОСТЬ

снижение риска инсульта/ системных тромбоэмболий по сравнению сварфарином²

меньше

риск больших

кровотечении по сравнению сварфарином2

ОБА ПРЕИМУЩЕСТВА

ЭЛИКВИС® - достоверно снижает риск инсульта / системных тромбоэмболий в сочетании с меньшим риском развития больших кровотечений*

ЭЛИКВИС'

ЭЛИКВИС® - в клинических исследованиях доказал снижение общей смертности*

Торговое название: Эликвис®. МНН: апиксабан. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Состав: одна таблетка содержит 2.5 мг или 5 мг апиксабан. Показания к применению: - профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; - профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца; - лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Противопоказания. Гиперчувствительность к любому компоненту препарата. Клинически значимое кровотечение. При состояниях, характеризующихся повышенным риском кровотечений: врожденными или приобретенными нарушениями свертываемости крови; обострениях язвенной болезни желудочно-кишечного тракта; бактериальном эндокардите; тромбоцитопении; тромбоцитопатиях; геморрагическом инсульте в анамнезе; недавно перенесенном оперативном вмешательстве на головном или спинном мозге, а также на органе зрения; при тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензии. Тяжелые нарушения функции печени, заболевания печени, сопровождающиеся нарушениями в системе свертывания крови и клинически значимым риском развития кровотечений. Нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, а также применение у пациентов, находящихся на диализе. Возраст до 18 лет (данные о применении препарата отсутствуют). Беременность (данные о применении препарата отсутствуют). Период грудного вскармливания (данные о применении препарата отсутствуют). Одновременное применение с препаратами, действие которых может быть связано с развитием серьезных кровотечений. Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Побочное действие. Часто: анемия, кровотечения (часто - носовые, желудочно-кишечные, ректальное, кровотечение из десен, гематурия, гиперменорея, кровоизлияния в ткани глазного яблока), гематомы, тошнота. Перечень всех побочных эффектов представлен в полной версии инструкции по медицинскому применению. Способ применения и дозы. Препарат Эликвис® принимают внутрь, независимо от приема пищи. Для пациентов, которые не могут проглотить таблетку целиком, ее можно измельчить и развести (в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре) и незамедлительно принять внутрь. В качестве альтернативы, таблетку можно измельчить и развести в воде или 5% водном растворе декстрозы и незамедлительно ввести полученную суспензию через назогастральный зонд. Лекарственное вещество в измельченных таблетках сохраняет стабильность в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре до 4 часов. У пациентов с фибрилляцией предсердий: по 5 мг два раза в сутки. У пациентов с фибрилляцией предсердий дозу препарата снижают до 2,5 мг два раза в сутки при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик - возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). У пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: 2,5 мг 2 раза в сутки (первый прием через 12-24 ч после оперативного вмешательства). У пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, рекомендуемая длительность терапии составляет от 32 до 38 дней, коленного сустава - от 10 до 14 дней. Лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): По 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется индивидуально с учетом соотношения ожидаемой пользы и риска возникновения клинически значимых кровотечений. Профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): По 2,5 мг два раза в сутки после как минимум 6 месяцев лечения тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Отпускается по рецепту врача. Срок годности: 3 года. Регистрационное удостоверение: ЛП-002007, ЛП-001475. Подробная информация содержится в инструкции по применению препарата. Перед применением необходимо ознакомиться с полной инструкцией по медицинскому применению препарата. Дата версии: 30.11.2016.

Медицинских работников просят сообщать о любых нежелательных явлениях в службу фармаконадзора компании Пфайзер.

• 1.    Эликвис® (апиксабан). Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения. М3 РФ, 21.04.2015.2. Granger СВ et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992. * Статистически значимо по сравнению с варфарином.

  
  
  

  ООО «Пфайзер». Россия 123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С).

Тел.: +7 495 287 5000; факс: +7 495 287 5300                                                            pp-eli-rus-ooss 25.01.2017

Данные проведенного инструментально-лабораторного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Данные инструментальнолабораторного исследования

Показатели	Значения
Общий анализ крови	Умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения 90 тыс.; СОЭ 6 мм/ч
Биохимический анализ крови	Почечно-печеночные пробы, холестерин - в норме
Кровь на NT-pro-BNP	2509,0 пг/мл (уровень повышен в 16 раз)
Коагулограмма	ПТИ 50,9 (N 70-120%), МНО 1,44, Д-димер 1665 пг/мл (N 0-799); Фибриноген – 4,70 пг/мл (N 3,4-4,1). Волчаночный антикоагулянт-отри-цательно; Антитромбин III в норме
УЗИ вен нижних конечностей	Неокклюзирующий тромбоз подколенной вены (ПВК) слева
ЭКГ	Синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд. в мин. ЭОС отклонена резко вправо. Полная блокада правой пучка Гиса.

Учитывая, что одной из причин развития ХТЭЛГ является патология свертывающей системы, ребенок был консультирован гематологом. В результате дообследования была выявлена генетическая патология интегрина А2, повышение уровня гомоцистеина до 16,3 мкмоль/л (N 5-12).

Таким образом, пациенту был выставлен клинический диагноз «Первичная тромбофилия, обусловленная патологией ин-тегрина А2, повышением уровня гомоцистеина. Тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен с обеих сторон, глубоких вен нижних конечностей (ПКВ слева). Хроническая тромбоэмболия легочной артерии. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Недостаточность кровообращения II ст.».

Пациенту была назначена терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин), с последующим переходом на непрямые антикоагулянты: варфарин (целевой уровень МНО – 2-3). В настоящее время получает варфарин 6,875 г (2 и 3/4 таблетки). Уровень МНО 2,44. На фоне лечения отмечается улучшение самочувствия, одышка возникает только при физической нагрузке, отсутствуют кашель и боль в области сердца. По данным инструментальных методов исследования также наблюдается положительная динамика: при допплерографии нижней полой вены, подвздошных вен эхографических данных за тромбоз системы нижней полой вены (НПВ) не выявлено. Для более убедительной визуализации проведена спиральная РКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием: на момент исследования признаки тромбоза НПВ и подвздошных вен не определяются. При проведении контрольной спиральной РКТ органов грудной полости отмечено значительное улучшение: визуализируется неравномерное контрастирование просвета сегментарных лёгочных артерий (вероятно тромбы шириной не более 1 мм). Данные ЭХО-КГ в динамике также свидетельствуют о положительном эффекте, хотя уровень систолического давления в легочной артерии остается на значительном уровне (табл. 2).

Таблица 2. Положительная динамика ЭХО-КГ

Показатель	До терапии	После терапии
Правое предсердие	↑	↑
Правый желудочек, мм	28	28
Степень регургитации трикуспидального клапана	1-2 степени	1 степени
Систолическое давление в легочной артерии, mm Hg	86	67
Ствол легочной артерии, мм	38	34
Градиент регургитации на клапане легочной артерии, мм рт. ст.	45	20
Фиброзное кольцо трикуспидального клапана, мм	35	34

Таким образом, ранняя диагностика остается проблемой при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. В среднем проходит 14 месяцев между появлением симптомов и постановкой диагноза (4 месяца у нашего пациента). У любого пациента с необъяснимой легочной гипертензией необходимо исключить хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. Лечение ХТЭЛГ в педиатрической практике ограниченно выбором лекарственных средств, разрешенных к применению у детей и имеющих доказательную базу. Единственным препаратом выбора на сегодняшний день является варфарин. Также при необходимости оперативного лечения, решение о его проведении должен принимать консилиум специалистов экспертного хирургического центра.

Статья была представлена в виде постерного доклада на IV Всероссийском конгрессе по лёгочной гипертензии 15-16 декабря 2016 г.

Докладчик: Кустова Н.В.

Присуждено 3 место за лучший постерный доклад.