Клинический случай: термический гелий в лечении пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (SARS-COV-2)

Новый коронавирус SARS-CoV-2, который возник в декабре 2019 г. в городе Ухань (Китай), вызвал вспышку респираторного заболевания под названием COVID-19, ставшего причиной смерти большого количества человек [1]. 81 % от подтвержденных cлучаев заболевания коронавирусной инфекцией имеют легкое течение, 14 % – прогрессируют до тяжелой пневмонии. У 5 % развиваются такие осложнения, как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), нередко требующий подключения ЭКМО, сепсис, полиор-ганная недостаточность [2–5].

В настоящее время проводится множество рандомизированных контролируемых исследований, направленны на терапию SARS-CoV-2 [6], но большинство лекарственной терапии назначается с позиции «off label». Один из них – термический гелий, который способствует улучшению газообмена в легких и адекватной оксигенации.

Гелий – это бесцветный инертный газ без запаха и вкуса, открыт 18 августа 1868 года французским учёный Пьером Жансеном в городе Гунтур [7, 8].

Терапия термической гелийкислородной смесью – новый инновационный метод, который позволяет поддерживать диффузионную способность легких, улучшает вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивает доставку кислорода к органам и тканям, снижая гипоксемию, увеличивает дыхательный объем. Это способствует улучшению клинического состояния пациента.

Клинический случай

В апреле 2020 года в приемное отделение инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» поступила пациентка Ч., 39 лет, врач анестезиолог-реаниматолог. Жаловалась на фебрильную лихорадку в течение 5-ти дней, кашель, дискомфорт в грудной клетке, выраженную слабость.

При сборе анамнеза выявили, что заболевание начиналось с повышения температуры тела до 37,8 °С, возникновения слабости. На 2-й день от начала заболевания обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства. Получен положительный результат мазка из носоглотки для определения РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР, назначена стартовая терапия амоксициллином, ингаверином и парацетамолом. Пациентка лечилась амбулаторно. В течение следующих 3-х дней у пациентки прогрессировали симптомы: появились сухой кашель, одышка. Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертензию I стадии 2 степени, риск ССО 2. алиментарное ожирение 1 степени (ИМТ 31,2 кг/м2).

В связи с ухудшением самочувствия, было принято решение о госпитализации. При поступлении: кожные покровы физиологичного цвета, горячие, определяется румянец щек, температура тела 39,0 °С. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 87 ударов в минуту. Тахипноэ (частота дыхательных движений (ЧДД) 26 в минуту), дыхание аускультативно жесткое, выслушивалась крепитация в нижне-базальных отделах обоих легких. Сатурация артериальной крови (SpO 2 ) при дыхании атмосферным воздухом в покое 96 %. По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки определяются множественные разнокалиберные участки уплотнений по типу «матового стекла» с консолидациями (объём поражения правого и левого лёгкого по 25 %) – КТ-картина вирусной пневмонии средней степени тяжести (КТ-2). КТ картина представлена на рис. 1.

Пациентке назначена терапия.

Противовирусная (лопинавир + ритонавир 200 + 50 мг 2 раза в сутки перорально, гидроксихлорохин 400 мг 1 раз в день перорально в течение 5 дней, азитромицин 500 мг два раза в сутки перорально).

Антитромбоцитарная терапия в профилактических дозах (надропарин кальция 2850 анти-ХА 0,4 мл 2 раза в сутки подкожно).

Антипиретическая терапия (ацетаминофен 500 мг перорально) симптоматически.

Симптоматическая терапия.

На 6-й день заболевания динамика отрицательная: появилась одышка в покое, SpO 2 93 % при дыхании атмосферным воздухом, в связи с чем началась подача увлажненного кислорода через носовые канюли со скоростью 7 л/ч в сочетании с прон-позицией. Продолжали нарастать маркеры воспаления СРБ – 92,7 г/л. Решено провести трансфузию плазмы от донора COVID-реконвалесцента.

На 7–9 дни (3–5 день госпитализации) заболевание приняло тяжелое течение, развилась острая дыхательная недостаточность, одышка возникала при малейшем физическом усилии. На 9-й день заболевания SpO 2 менее 80 % при дыхании атмосферным воздухом, повторяющиеся эпизоды лихорадки до 38–39 °С. Проведена повторная КТ органов грудной клетки: поражение до 70 % с обеих сторон, увеличение очагов консолидации (КТ-3). По данным лабораторных анализов фиксировали рост воспалительных маркеров с максимальными цифрами СРБ 92,7 г/л. КТ картина на 9-е сутки представлена на рис. 2.

С целью коррекции гипоксемии применялись методы респираторной поддержки: высокопоточная оксигенация (ВПО) с потоком 40 л/мин и фракцией кислорода (FiO 2 ) 50 %, а также сеансы НИВЛ продолжительностью 2 часа, пациентка находилась в прон-позиции. Учитывая отрицательную динамику, дополнительно назначена противовоспалительная терапия тоцилизумабом в дозе 8 мг/кг в/в.

На 10-й день заболевания в связи с сохраняющейся дыхательной недостаточностью начали ингаляции термическим гелием (t-He/O2). Терапия t-He/O2 проводилась на протяжении 7-ми дней (с 10 по 17 день заболевания). Ингаляции проводились аппаратом, формирующим однородную ге- лий-кислородную смесь с возможностью изменять как концентрацию кислорода, ориентируясь на SpO2, так и температуру, ориентируясь на комфорт пациента. Монитор, встроенный в аппарат, отображает ЧДД, дыхательный объем (ДО), FiО2, температуру газа. Ингаляции выполнялись по 8–10 минут, общее время составляло 60 минут в сутки. Гелий-кислородная смесь подавалась с температурой 80–90 °С. Процедура проводилась в прон-позиции с 10 по 12 день госпитализации, с 13 по 17 дни – в положении полулежа и сидя в постели.

Для оценки терапии t-He/O 2 ежедневно проводили сбор информации о состоянии пациентки до и во время ингаляции. В таблице 1 приведены полученные данные.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки на 5-е сутки заболевания

Рис. 2. КТ органов грудной клетки на 9-е сутки заболевания. Увеличение зон консолидации и объёма поражения до 75 %

Таблица 1. Динамика витальных функций во время терапии t-He/O 2

Параметр	День от начала заболевания (день госпитализации)
	1 (10)	2 (11)	3 (12)	4 (13)	5 (14)	6 (15)
SpO 2 , %	80	81	86	89	93	94
FiO 2 , %	40	40	40	30	28	23
Дыхательный объем, мл	300–350	300–360	330–370	350–380	380–400	450
ЧДД до процедуры, мин	30–31	28–30	27	26–28	25	23
ЧДД во время процедуры, в мин.	25–26	25–26	25	22	20	20
Длительность процедуры, мин.	60	60	60	60	60	60

Был выполнен анализ газового состава артериальной крови с расчетом индекса оксигенации (РаО 2 /FiO 2 ) до начала терапии (составил 158), на последние минуты ингаляции 220 мм рт. ст.) и 12-й день забо-левния (до ингаляции – 164; на последние минуты ингаляции – 215). Перед ингаляцией производили подсчет частоты дыхательных движений, который составил 30–31 в минуту, сатурации (SpO 2 95 %) на фоне ВПО 40 л/мин FiO 2 – 50 %. Так же была набрана артериальны кровь на определение парциального напряжения газов крови (PaO 2 – 78 мм рт. ст. РаСО 2 – 44 мм рт. ст.).

С 17-го дня госпитализации отмечалась положительная динамика: уменьшилась одышка, повысилось насыщение крови кислородом (SpO 2 – 95 %), повысилась толерантность к физической нагрузке, снизились маркеры воспаления.

В связи со стабилизацией состояния, нормализацией лабораторных и инструментальных показателей, на 13-й день лечения пациентка переведена из ОРИТ в госпитальное отделение для инфекционных больных. Выписана из ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Низкая плотность (в 7 раз ниже, чем у азота) способствуют формированию лами- нарного потока газовой смеси в дыхательных путях. Совместно с термической дилатацией гладкой мускулатуры бронхов снижается сопротивление в бронхах и бронхиолах [9]. Это ведет к увеличению эффективности газообмена. Приведенный факт объясняет, почему уже в течение первых минут проведения терапии термическим гелием регистрировалась положительная динамика в виде повышения SpO2, уменьшения выраженности одышки и кашля, улучшения самочувствия, появления чувства полноты вдоха во время ингаляции.

В режиме реального времени мы имеем возможность моментально подбирать необходимую фракцию подаваемого кислорода и, соответственно, изменять соотношение гелия и кислорода в подаваемой газовой смеси через герметично прижатую лицевую маску.

Выводы

Включение ингаляций термической газовой смесью гелия с кислородом (t-Не/О 2 ) в стандартную терапию пациентки с пневмонией, вызванной SARS-CоV-2, положительно повлияло на клиническую картину заболевания, улучшило газообмен, способствовало ускорению элиминации вируса, реабилитации и выписке пациентки.