Клиническое наблюдение лечения рака желудка с метастатическим поражением брюшины с применением внутрибрюшного введения доцетаксела под давлением

Объективизацию результатов применения тех или иных методов лечения обеспечивает как цитологический, так и гистологический контроль. С целью оценки лечебного па-томорфоза опухоли в очагах по брюшине используется система Peritoneal Regression

Grading Score (PRGS), а в первичной опухоли – шкала Mandard с оценкой Tumor Regression Grade (TRG) [12, 13].

Материалы и методы. Проводилась оценка переносимости, эффективности и безопасности применяемого метода лечения, па-томорфологического ответа очагов по брюшине, первичной опухоли, а также качества жизни в процессе лечения и период наблюдения после него.

Примером послужил клинический случай.

Fig. 1. Pre-treatment computed tomography scan. Gastric body tumor with metastatic paragastric lymphadenopathy

Рис. 2. ЭФГДС до начала лечения. Тип III по Borrmann

Fig. 2. Pre-treatment esophagogastroduodenoscopy (EGD). Borrmann Type III

Перед началом лечения был оценен объективный статус: шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ (ECOG) – 0, шкала Американского общества анестезиологов (ASA) – I, шкала Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) – I степень, шкала скрининга нутритивного риска (NRS-2002) – 1 балл. С учетом клинической стадии заболевания первым этапом пациенту проведена диагностическая лапароскопия, при выполнении которой выявлена и верифицирована перитонеальная диссеминация с индексом 5 по Sugarbaker (PCI 5), метастазы по брюшине подтверждены гистологически (per+), цитологически – положительный перитонеальный лаваж (Cy+) (рис. 3–5), в связи с чем произведена конверсия диагноза на T4aN1M1 (Cy+, per+, PCI 5), stage IV. Индекс спаечного процесса по Coccolini был равен 1 (PAI 1).

Рис. 3. Интраоперационно правый купол диафрагмы с перитонеальными метастазами до начала лечения. Множественные очаги от 5 до 15 мм

• Fig. 3.    Pre-treatment intraoperative finding: Peritoneal metastases on the right hemidiaphragm. Multiple lesions (5–15 mm)

  

  Рис. 4. Гистологические сканы перитонеальных метастазов до начала лечения (окрашивание гематоксилином и эозином, ув. ×50)

  
  
  
  
  

• Fig. 4.    Pre-treatment histopathological scans of peritoneal metastases (hematoxylin and eosin staining, ×50 magnification)

  

  Рис. 5. Цитологические сканы положительного перитонеального лаважа с комплексами карциномы до начала лечения (окраска LD200, ув. ×20)

  
  
  
  
  

• Fig. 5.    Pre-treatment cytological scans of positive peritoneal lavage showing carcinoma cell clusters (LD200 staining, ×20 magnification)

На 1-м, 3-м, 5-м курсах лечение проводилось по схеме FLOT и включало в себя введение доцетаксела из расчета 50 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 ч, оксалиплатина из расчета 85 мг/м2 внутривенно капельно в течение 2 ч, лейковорина из расчета 200 мг/м2 внутривенно капельно в течение 2 ч, 5-фтору-рацила из расчета 2600 мг/м2 внутривенно капельно через помпу в течение 24 ч последовательно, что при площади поверхности тела 1,8 м2 (рост 171 см, вес 68 кг) составило 90, 153, 360 и 4680 мг соответственно.

Метод внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением применялся на 2-м, 4-м, 6-м курсах лечения. Раствор доцетаксела изготавливался за 1 ч до начала сеанса терапии из расчета 50 мг/м2, что составляло 90 мг, и доводился до объема 200 мл физиологическим раствором хлорида натрия. Аэрозольное введение препарата осуществлялось в условиях операционной лапароскопическим доступом под наркозом с помощью ангиографического инжектора через магистраль высо- кого давления и форсунку в герметичном контуре созданного внутрибрюшного карбоксипе-ритонеума со стабильным давлением 12 мм рт. ст. Время введения составило 6,7 мин при скорости 30 мл/мин и давлении в системе инжектора 250 PSI с экспозицией от начала введения 30 мин и последующим удалением газа из брюшной полости. Сеанс в каждом случае завершен снятием карбоксиперитонеума, удалением портов, послойным ушиванием и хирургической обработкой операционных ран и поля. Хирургических осложнений не отмечено, продолжительность каждой операции составляла 60 мин, объем максимальной кровопотери – 5 мл. Через 24 ч после внутрибрюшного аэрозольного введения под давлением раствора доцетаксела выполнялась внутривенная инфузия химиопрепаратов в следующих дозировках и последовательности: оксалиплатин из расчета 85 мг/м2 внутривенно капельно в течение 2 ч, лейковорин из расчета 200 мг/м2 внутривенно капельно в течение 2 ч, 5-фторурацил из расчета 2600 мг/м2 внутривенно капельно через помпу в течение 24 ч, что составило 153, 360 и 4680 мг соответственно. Таким образом, на 2-м, 4-м, 6-м курсах раствор доцетаксела был исключен из системного внутривенного введения.

Максимальная степень токсичности, проявившейся в рвоте и диарее, определена как grade 2 по CTCAE v.5.0.

На сеансе внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением, проводимом на 6-м курсе, дополнительно выполнены контрольный перитонеальный лаваж, полипози-ционная биопсия очагов по брюшине. Отмечены отсутствие свободных опухолевых клеток в перитонеальном лаваже – отрицательный перитонеальный лаваж (Су-), полный лечебный патоморфоз метастатических очагов по брюшине (PRGS 1) (рис. 6–8).

Рис. 6. Интраоперационно правый купол диафрагмы с перитонеальными метастазами после 6 курсов лечения

• Fig. 6.    Intraoperative finding: right hemidiaphragm with peritoneal metastases after 6 treatment cycles

Рис. 7. Гистологические сканы перитонеальных метастазов после 6 курсов лечения (окрашивание гематоксилином и эозином, ув. ×50)

• Fig. 7.    Histopathological scans of peritoneal metastases after 6 treatment cycles (hematoxylin and eosin staining, ×50 magnification)

Рис. 8. Цитологические сканы реактивных изменений мезотелия после 6 курсов лечения (окраска LD200, ув. ×20)

• Fig. 8.    Cytological scans showing reactive mesothelial changes after 6 treatment cycles (LD200 staining, ×20 magnification)

Полученный от внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением и системной химиотерапии эффект в виде отсутствия проявлений диссеминации позволил запланировать проведение пациенту операции через 6 нед. после их окончания.

Накануне хирургического вмешательства был ценен объективный статус: ECOG 0, ASA I, МНОАР I степень, NRS-2002 2 балла.

В раннем реабилитационном периоде (на амбулаторном этапе) выполнялись исследование электролитов (калий, натрий, хлор), общий (гемоглобин, эритроциты, нейтрофилы, ретикулоциты, тромбоциты) и биохимический (альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, СРБ, общий билирубин, амилаза) анализы периферической крови (на 10-е, 20-е, 30-е сут). Значимых отклонений не определено. По данным контрольных исследований, включавших в себя КТ (рис. 9), ЭФГДС (рис. 10), УЗИ периферических лимфатических узлов, через 10, 20 и 40 нед. после хирургического лечения прогрессирования опухолевой патологии не отмечено.

Рис. 9. Компьютерная томография после 6 курсов лечения и выполненной гастрэктомии: 40 недель динамического наблюдения

Fig. 9. Computed tomography scan after 6 treatment cycles and gastrectomy. 40 weeks of follow-up

Рис. 10. ФГДС после 6 курсов лечения и выполненной гастрэктомии: 40 недель динамического наблюдения. Эзофагоэнтероанастомоз проходит свободно, слизистая без признаков воспаления

Fig. 10. EGD after 6 treatment cycles and gastrectomy. 40 weeks of follow-up. Patent esophagoenteroanastomosis, no signs of mucosal inflammation

Самочувствие пациента и его объективный статус спустя 1 год после лечения соответствовал 0 по шкале ECOG. Анализ качества жизни, проведенный на разных этапах лечения и наблюдения с использованием стандартизированных шкал Европейской организации по изучению и лечению рака (QLQ-C30), свидетельствовал о высоких оценках по функциональным, симптомным компонентам. Продолжено динамическое наблюдение за пациентом.

За период наблюдения продолжительностью 1 год не отмечено прогрессии заболевания, равно как и ухудшения качества жизни.