Клиническое наблюдение моноклонального фибриллярного гломерулонефрита

Понятие моноклональной гаммапатии неясного значения было введено в 1978 году R. Kyle [1]. Это состояние характеризовалось наличием в плазме крови моноклональных иммуноглобулинов < 30 г/л и < 10 % моноклональных плазматических клеток в костном мозге при отсутствии повреждения органов.

Это событие положило начало изучению моноклональной гаммапатии. Однако для начала лечения был необходим переход незлокачественной плазмаклеточной дискразии в злокачественное гематологическое новообразование, чаще – множественную миелому [2, 3]. Пациенты, которые не имели достаточно критериев для диагностики злокачественной опухоли, только тщательно наблюдались, но не могли получать соответствующее лечение [4]. Однако это привело к выделению особой группы пациентов, у которых имелось повреждение органов-мишеней моноклональными иммуноглобулинами, но не было достаточно критериев для диагностики лимфопролиферативного заболевания. Наиболее часто повреждаемым органом являлись почки с развитием их прогрессирующей дисфункции. Это привело к необходимости пересмотра взглядов на моноклональную гаммапатию неясного значения, и в 2012 была выделена новая нозология – маноклональная гаммапатия ренального значения [2, 3, 5–7].

Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) представляет собой патологическое состояние, обусловленное пролиферацией клона В-лимфоцитов или плазматических клеток, не достигающего критериев, необходимых для начала лечения по онкогематологическим показаниям, но продуцирующего нефротоксичный моноклональный иммуноглобулин, что приводит к специфическому повреждению почек с неуклонным прогрессированием ренальной дисфункции и ухудшением прогноза болезни. Прогрессирующая дисфункция почек, вплоть до утраты их функции, стала иметь решающее значение при назначении терапии, направленной на элиминацию патологического клона, независимо от отсутствия критериев онкогематологиче-ского заболевания [2, 5, 6, 8, 9]. МГРЗ не может быть отнесена к доброкачественным состояниям, так как эффекты паропротеина ведут к дисфункции почек, вплоть до развития хронической болезни почек 5 стадии [3].

Механизмы воздействия парапротеинов и морфологические проявления весьма разнообразны и зависят от физико-химического состава парапротеинов [3, 6–8]. Выделяют такие морфологические варианты поражений, разделённые на группы: организованные депозиты (фибриллярные; микротубу-лярные и включения или кристаллические отложения); неорганизованные депозиты; индуцированное моноклональными иммуноглобулинами повреждение без депозитов [2, 3, 5–9]. Многообразие морфологических вариантов ведёт к большому разнообразию клинических проявлений, что затрудняет диагностику МГРЗ и требует проведения нефробиопсии с целью диагностики с применением иммунной флуоресценции, электронной микроскопии и постановки иммуногистохимической реакции [2, 5, 7].

В приведённом наблюдении продемонстрирован редкий случай диагностики моноклональной гаммапатии ренального значения, морфологический вариант – моноклональный фибриллярный гломерулонефрит.

Клинический случай

Пациент У., 54 лет, госпитализирован в отделение нефрологии с жалобами на отёки нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки. Отмечает появление отёков за три года до госпитализации. Тогда же проходил лечение в отделении кардиологии по поводу артериальной гипертензии с повышением давления до 210/120 мм рт. ст., сердечной недостаточности. Тогда впервые зафиксирована протеинурия 11,2 г/сутки. Проводилась диуретическая терапия. После выписки, несмотря на лечение, отёки постепенно нарастали. Для уточнения морфологических изменений была выполнена пункционная нефробиопсия.

Нефробиоптат представлен тремя фрагментами с 31 клубочком. Имеется мезангиальная гиперкле-точность до 9 клеток на мезангиальную область, эндокапиллярная гиперклеточность. Визуализируется диффузное удвоение гломерулярной базальной мембраны (рис. 1). При окраске Конго-рот имеется кирпично-красное окрашивание мезангия и базальной мембраны, при этом в поляризованном свете яблочно-зелёное окрашивание отсутствует. В реакции иммунофлуоресценции имеется мембранное линейное свечение в реакциях с антителами к IgG, Lambda-light chain, С3с, отсутствует свечение с антителами к IgA, IgM, Kappa-light chain. При иммуногистохимическом исследовании имеется экспрессия в реакциях с антителами к IgG, Lambdalight chain, отсутствует экспрессия с антителами к Kappa-light chain (рис. 2). При электронной микроскопии определяются множественные мезангиальные и мембранные депозиты, имеющие гранулярное и фибриллярное строение с толщиной фибрилл 15–31 нм (рис. 3).

А

Б

Рисунок 1 . Моноклональный фибриллярный гломерулонефрит. А . PAS – реакция, увеличение ×200. Б. Импрегнация метенамин — серебром, увеличение ×400

Figure 1 . Monoclonal fibrillary glomerulonephritis. A. PAS reaction, magnification ×200. Б. Impregnation of methenamine with silver, magnification ×400

А

Б

Рисунок 2 . Моноклональный фибриллярный гломерулонефрит. А . Иммуногистохимическая реакция с антителами к Kappa – light chain, увеличение ×400. Б. Иммуногистохимическая реакция с антителами к Lambda – light chain, увеличение ×400

Figure 2 . Monoclonal fibrillary glomerulonephritis. A. Immunohistochemical reaction with antibodies to Kappa – light chain, magnification ×400. Б. Immunohistochemical reaction with antibodies to Lambda – light chain, magnification ×400

А

Б

Рисунок 3 . Моноклональный фибриллярный гломерулонефрит. А. Электронно–микроскопические фотографии, контрастированные цитратом свинца, увеличение ×1540. Б. Электронно–микроскопические фотографии, контрастированные цитратом свинца, увеличение ×5000

Figure 3. Monoclonal fibrillary glomerulonephritis. A. Electron microscopic photographs contrasted with lead citrate, magnification ×1540. Б.

Electron microscopic photographs contrasted with lead citrate, magnification ×5000

Пациенту был диагностирован моноклональный фибриллярный гломерулонефрит. При дальнейшем обследовании в миелограмме было выявлено 4 % плазматических клеток, белок Бенс-Джонса в моче и М-градиент выявлены не были. Структурнодеструктивных изменений костей также не было выявлено. Была проведена телемедицинская консультация в НМИЦ гематологии г. Москвы, диагностирована моноклональная гаммапатия ренального значения. Пациенту рекомендовано проведение химиотерапии препаратом бартезамиб, на амбулаторном этапе рекомендован приём ингибиторов протоновой помпы, статинов, преднизолона, а также гипотензивная терапия. На протяжении двух лет после диагностики МГРЗ у пациента не было выявлено лимфопролиферативного заболевания, белок в моче – 0,195 г/сут., отёки купировались.

Обсуждение

Моноклональная гаммапатия ренального значения недавно была выделена в отдельную нозоло- гию, что обусловлено тяжестью клинических проявлений несмотря на недостаток критериев для постановки злокачественного гематологического новообразования. Для их диагностики часто требуется расширенное морфологическое исследование, так как имеется большое разнообразие морфологических вариантов. Выявление МГРЗ достаточно для проведения химиотерапии, в связи с чем полноценное морфологическое исследование нефробиопта-та является важной составляющей обследования пациента.

Заключение

Приведённый случай показывает сложность и одновременно важность полноценной морфологической диагностики моноклональной гаммапатии ренального значения. В лечении данного заболевания ключевую роль играет химиотерапия, для назначения которой может потребоваться консультация в НМИЦ гематологии г. Москвы.