Клиническое наблюдение перфорации нисходящего отдела ободочной кишки каловым камнем

Учитывая вариабельность патологий, приводящих к развитию перфораций, имеются трудности дифференциальной диагностики. При обследовании пациента с перфорацией любого полого органа и перитонита, будет наблюдаться схожая клиническая картина: синдром системного воспалительного ответа, симптомы интоксикации; положительные симптомы раздражения брюшины, характерные также для острого аппендицита, панкреатита, гнойного сальпингита, холецистита. Рентгеноскопическая картина позволяет выявить «свободный газ» в брюшной полости без уточнения локализации перфорации. Ультразвуковое исследование способно обнаружить жидкость в брюшной полости, которая может быть результатом транссудации жидкости при остром воспалении любого органа. Исследование лабораторных показателей не имеет важного практического значения для диагностики перфорации вследствие того, что нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ встречается практически при всех воспалительных процессах и наличии хронического очага инфекции. Поэтому, с целью подтверждения диагноза и уточнения локализации перфоративного отверстия все чаще современные хирурги прибегают к диагностической лапароскопии. Большинство авторов придерживаются двухэтапной тактики лечения, однако, описаны успешные случаи формирования кишечных анастомозов в условиях перитонита.

Таким образом, редкость данной патологии, трудности дифференциальной диагностики, разнообразие тактических и технических приёмов в оперативном лечении обуславливают научный интерес со стороны практикующих хирургов.

Приводим описание клинического случая: больной Т., 78 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: «перитонит» в хирургическое отделение ГБУ РО «ГК БСМП» г. Рязани. Больной предъявлял жалобы на сильные боли в нижних отделах живота, резкую слабость, озноб. Боли появились во время ужина: сначала в ле- вой подвздошной области, затем распространились на весь низ живота. Осмотр в отделении: живот умеренно вздут, не участвует в акте дыхания. Аускультативно выслушивается вялая перистальтика. При пальпации живот напряжен, резко болезненный в нижних отделах, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты - 24,2*109/л, t тела - 38,2 °С. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлен умеренный пневматоз кишечника, свободного газа не обнаружено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости определило небольшое количество свободной жидкости в нижних отделах живота. После проведения предоперационной подготовки болевой синдром купировать не удалось, больной в срочном порядке взят в операционную.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия. В нижних отделах живота, мезогастрии обнаружено значительное количество мутного выпота с фибрином и характерным кишечным запахом. Визуализировать первоначальный источник не удалось. Выполнен бактериологический посев. Произведена конверсия, учитывая локализацию выпота – нижне-срединная лапаротомия, осушено около одного литра выпота. После тщательной ревизии в нисходящем отделе ободочной кишки пальпаторно определены несколько каловых камней, над одним из которых по латеральной стенке кишки имелось перфоративное отверстие диаметром 3-4 мм (рис. 1, 2).

Рис. 1. Каловый камень в просвете нисходящего отдела ободочной кишки:

1 – перфоративное отверстие;

2 – контурируемый каловый камень в толстой кишке

При надавливании на стенку кишки в свободную брюшную полость поступает газ и кал. Выполнена санация брюшной полости раствором водного хлоргексидина. Мобилизована брыжейка нисходящего отдела. Каловые камни низведены в пря- мую кишку. Выведена петля ободочной кишки с перфорацией. Брюшная полость дренирована перчаточно – трубочным дренажом. Шов раны через все слои, наклеен калоприемник. Швы сняты на 10-е сутки. Через 60 дней с момента операции запланирован реконструктивный этап операции.

Рис. 2. Перфорация вблизи тении нисходящего отдела ободочной кишки: 1 – перфоративное отверстие

Данный клинический случай перфорации нисходящего отдела ободочной кишки подчеркивает важность своевременной диагностики и выбора оптимального объёма экстренного оперативного вмешательства в успехе хирургического лечения больных с каловым перитонитом.