Клиническое наблюдение перипартальной кардиомиопатии

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.127-002.1-02:618.5]-036.1                   

Патология со стороны сердца, наблюдаемая у 0,5-1% беременных, является наиболее частой причиной материнской смертности, как в развитых зарубежных странах, так и в нашей стране [1]. Более половины летальных исходов, обусловленных кардиальными причинами, наступают вследствие ишемической болезни сердца, перипартальной кардиомиопатии (ПКМП) и расслаивающей аневризмы аорты [2]. Несмотря на относительно редкую частоту ПКМП, уровень летальности при этом заболевании достаточно высокий [3]. Согласно определению экспертов Рабочей Группы по изучению ПКМП Ассоциации по Сердечной Недостаточности Европейского Общества Кардиологов, «ПКМП является идиопатической кардиомиопатией, представленной сердечной недостаточностью (СН) вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), развившейся к концу беременности или в течение нескольких месяцев после родов, если не определена иная причина СН» [4]. Развитие ПКМП не ограничивается каким-либо порогом детородного возраста, но в 58% случаев возраст на момент проявления заболевания превышает 30 лет, примерно треть заболевших (27-37%) являются первородящими [5, 6]. Этиология ПКМП не установлена. В развитии могут сыграть роль инфекции, воспаление и аутоиммунные процессы [7].

К факторам риска развития ПКМП относят возраст, количество беременностей и родов, многоплодную беременность, гестационную АГ, преэклампсию [8]. Значение генетической предрасположенности к развитию ПКМП не установлено. Клинические проявления ПКМП прежде всего типичны для СН и существенно не отличаются от проявлений идиопатической ДКМП. Вместе с тем у женщин, страдающих ПКМП, по сравнению с пациентками с идиопатической ДКМП меньше выражены дилатация ЛЖ и проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН). Обращает на себя внимание тот факт, что ПКМП чаще развивается в послеродовом периоде у женщин с предшествующей анемией и хроническими вирусными инфекциями [9].

Клинические проявления ПКМП могут включать также нарушения ритма сердца и тромбоэмболические осложнения. В то же время необходимо учитывать, что такие симптомы, как одышка и отек стоп, могут наблюдаться и при нормально протекающей беременности. Важно исключить ПМКП именно при внезапном появлении отека и других симптомов СН [10]. Критериями ПКМП являются развитие СН у беременных в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов; отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе до последнего месяца беременности; отсутствие другой причины для развития СН; эхокардиографические признаки систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 45%).

Материалы и методы исследования

В статье рассмотрен клинический случай в кардиологическом отделении Ошской Межобластной Объединенной Клинической Больницы, а также использованы статистические данные из отделения.

Результаты и обсуждение

За 2020 г в отделении кардиологии Ошской Межобластной Объединенной Клинической Больницы (ОМОКБ) вылечились 6 пациенток. Статистика ПКМП по Южному региону за 2020 год приведена в Таблице 1.

За 6 месяцев 2021 г в отделении кардиологии ОМОКБ поступили 3 пациентки и выписались с клиническим улучшением. Статистика ПКМП по Южному региону за 6 месяцев 2021 г приведена в Таблице 2.

Таблица 1

СТАТИСТИКА ПКМП ПО ЮЖНОМУ РЕГИОНУ за 2020 г

Область	Район	Количество
Ошская область	Узгенский	2
	Араванский	1
	Ноокатский	1
Баткенская область	Баткенский	1
	Кадамжайский	1
Всего по южному региону		6

Таблица 2

СТАТИСТИКА ПКМП ПО ЮЖНОМУ РЕГИОНУ ЗА 6 МЕСЯЦЕВ 2021 г

Область	Район	Количество
Ошская область	Узгенский	1
	Ноокатский	1
Баткенская область	Баткенский	1
Всего по южному региону		3

Приводим собственное клиническое наблюдение в кардиологическом отделении ОМОКБ.

Больная: С. Ю. 30 лет, беременность пятая, роды пятые. Заболевание у исследуемой пациентки развилось после родов, через 7-8 дней. Родила в срок, родоразрешение нормальное, выписана удовлетворительном состоянии на 4 сутки после родоразрешения. После выписки через 7-8 дней начали беспокоить повышение температуры тела, озноб, слабость. Обратилась в родильное отделение Баткенской областной больницы. Сделано УЗИ матки, назначены антибиотик (цефтриаксон) и отправили домой. Пациентка без значительного улучшения обратилась вновь, жалобы нарастали, присоединилась одышка, нарастала слабость, учащенное сердцебиение и с учетом тяжести состояния, пациентку положили в реанимационное отделение по месту жительства. Состояние пациентки не улучшалось и после 4 дней лечения, перевели в гинекологическое отделение Областного родильного дома, где была проконсультирована кардиологом, проведена эхокардиографическое обследование (ЭХОКГ).

Для дальнейшего лечения и обследования пациентка была переведена в кардиологическое отделение ОМОКБ.

В момент осмотра пациентка жаловалась на одышку и сердцебиение в покое, нарастающие при небольших физических нагрузках. Отеки на ногах, общую слабость, утомляемость. Боль и тяжесть в правом подреберье. Кашель с отделением мокроты слизистого характера.

Состояние больной было тяжелой, обусловлена СН. Дыхание жесткое. Выслушивались единичные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких. ЧД-24 в мин.

Акроцианоз, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-100 уд. в мин. АД- 120/80 мм рт. ст. В анализах крови у больной выявлено снижение уровня гемоглобина и железа в крови Hb 99 г/л, железа в сыворотке крови 6.41 кммоль/л. Учитывая низкий уровень гемоглобина и железа в крови больная была проконсультирована гематологом и была назначена железосодержащие препараты.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимические показатели крови: Печеночный и почечный тесты в пределах нормы.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки было выявлено правосторонняя нижнедолевая пневмония. В связи с этим пульмонологом назначенцефтриаксон.

На ЭхоКГ исследовании у пациентки обнаружено увеличение конечно- диастолического размера сердца (КДР) ЛЖ — 6,61 мм, повышение легочного артериального давления ЛАД-47 мм.рт.ст.ст., снижение фракции выброса ФВ — 37%. Отмечена дилатация всех полостей сердца. Диффузный гипокинез всех стенок ЛЖ. Недостаточность митрального и трикуспидального клапана II cт.

На ЭКГ — синусовая тахикардия. Был проведен дифференциальный диагноз острого миокардита, идиопатической ДКМП и ПКМП.

Учитывая временную связь появления признаков выраженной СН после родоразрешения пациентки, прежде здоровой женщины, отсутствие убедительных данных за миокардит по клинической картине (не отмечено боли в сердце, остро возникшей СН, «злокачественных аритмий»), объективные ЭхоКГ — признаки тяжелой ХСН (дилатация всех полостей сердца, гидроперикард, снижение ФВ до 37%), диагностирована перипартальная кардиомиопатия, СНФК III-IV (NYHA) Гидроперикард. Гидроторакс. Лечение было направлено на преодоление ХСН, профилактику тромбоэмболических осложнений и коррекцию анемии. За время пребывания в стационаре пациентка базисную терапию ХСН, включающие: ингибиторы АПФ (эналаприл 5 мг 1/4 х 2 раза в день), бета-блокаторы (бисомор 2.5 мг 1/2 таб. х 1 раз в день), антиагреганты (кардиомагнил 75 мг 1 таб. х 1 раз в день), диуретики (фуросемид 40 мг 1 таб. 1 раз в день) Агонист дофаминовых рецепторов (бромокриптин 2.5 мг 1/2 х 2 раза в день), глюкокортикостероиды (преднизалон 5 мг 2 таб. утром, 2 таб. в обед), железосодержащие препараты (тардиферон 1 таб. 2 раза в день), поливитамины (мультимакс 1 таб. 1 раз в день) иантибиотики (цефтриаксон 1,0 г. 2 раза в день) после пробы.

На фоне лечения отчетливо прослеживалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности отечного синдрома, одышки при ходьбе, стабилизации артериального давления в пределах нормальных значений, повышения уровня гемоглобина.

На контрольном ЭхоКГ также наблюдалась положительная динамика: ФВ возросла до 48%, конечный диастолический размер ЛЖ уменьшился до 4,6 см, жидкость в плевральных полостях не определялась. Вместе с тем сохранялась диффузная умеренная гипокинезия стенок ЛЖ, дилатация правого желудочка, ЛАД — 34 мм рт. ст. На рентгенограмме грудной клетки (от 18.05.20. г) признаков застоя и инфильтрации в легких не определяется. Размеры сердца несколько уменьшились.

Выводы

Таким образом, своевременная диагностика ПКМП и адекватное лечение позволили добиться у наблюдаемой пациентки выраженного клинического эффекта. Больная была выписана для амбулаторного лечения под наблюдением врача по месту жительства и с надеждой на благоприятный прогноз.

Несмотря на редкость ПКМП в Кыргызстане, знание этой патологии чрезвычайно важно. Ранняя диагностика ПКМП и своевременное адекватное лечение ХСН у беременных с ПКМП позволит предотвратить осложнения, связанные с ХСН, и улучшить прогноз.