Клиническое наблюдение сочетанной стратегии лечения острого коронарного синдрома и транзиторной ишемической атаки

В настоящее время заболевания системы кровообращения прежде всего ИБС и острое нарушение мозгового кровообращения являются главными причинами смертности населения в РФ

[1]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества кардиологов в группе больных с гемодинамически значимым поражением бра- хиоцефальных артерий диагностируется значимое атеросклеротическое поражение коронарного русла примерно в 50% случаев [2], сравнимые данные приводятся и в других исследованиях [5; 6]. Про-

блема выбора методов реваскуляризации и последовательности их применения не решена до сих пор. Так в рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов указывается о необходимости определения стратегии лечения у таких больных решением муль-тидисциплинарной врачебной бригады с учетом индивидуальных особенностей.

Пациент 57 лет, доставлен в Региональный сосудистый центр (РСЦ) ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. При поступлении жалобы на слабой интенсивности болевой синдром в области сердца в течение 2 часов, возникших на фоне интенсивной физической нагрузки. В анамнезе: длительное время страдает гипертонической болезнью, терапии не получает, рабочие цифры артериального давления 160/100 мм рт.ст. На догоспитальном этапе получил клопидогрел

Рис. 1. ЭКГ пациента при поступлении в РСЦ.

300 мг и ацетилсалициловую кислоту 125 г перорально, гепарин 4000 Единиц в/в и инфузию нитроглицерина в/в капельно. Тромболитическая терапия не выполнялась в связи с отказом пациента. Доставлен в палату интенсивной терапии (РСЦ) в состоянии средней тяжести, кожные покровы обычные, сознание ясное. Пульс =112 ударов в минуту, удовлетворительных характеристик. Артериальное давление = 150/90 мм рт.ст. Неврологический статус без особенностей, парезов и патологических рефлексов нет. На ЭКГ определяется повреждение миокарда в зоне передней стенки в виде диагностически значимой элевации сегмента ST в отведениях (Рис. 1).

По экстренным показаниям больной доставлен в рентгеноперационную, где через правый лучевой доступ выполнена селективная коронарография, по результатам которой визуализированы тромботическая окклюзия проксимальной части передней нисходящей артерии

(Рис. 2–3), стеноз 60% проксимальной половины огибающей артерии (Рис. 3) и стеноз 60% средней трети правой коронарной артерии (Рис. 4). Выполнена реканализация тромботической окклюзии «рабочим» негидрофильным проводником (Рис. 3) и затем прямое стентирование коронарным стентом с лекарственным покрытием 3 поколения «Калипсо» (производитель Ангиолайн, Россия) диаметром 3,5 мм и длиной 28 мм, давлением 16 атмосфер. Получен хороший ангиографический результат, полностью восстановлен кровоток в бассейне передней нисходящей артерии (Рис. 5).

В течение выполнения реваскуляризации передней нисходящей артерии параметры гемодинамики оставались стабильными, нарушений ритма зафиксировано не было.

По окончании реваскуляризации коронарного русла операционная бригада заметила у пациента левосторонний гемипарез, в операционную вызван невролог РСЦ, который подтвердил наличие неврологического дефицита в правом каротидном бассейне. Консилиумом было принято решение о немедленном выполнении ангиографии брахиоцефальных артерий и артерий головного мозга, по результатам которой выявлена дискретная окклюзия правой внутренней сонной артерии (Рис. 6). Другие брахиоцефальные артерии, а также артерии головного мозга визуализированы без патологии.

Рис. 3. Селективная коронарография левой коронарной артерии. Черной стрелкой указан стеноз огибающей артерии, белой стрелкой – реканализация передней нисходящей артерии проводником.

Рис. 2. Селективная коронарография левой коронарной артерии. Черной стрелкой указана тромботическая окклюзия передней нисходящей артерии.

Рис. 4. Селективная коронарография правой коронарной артерии. Стрелкой указан стеноз в средней трети артерии.

Рис. 5. Селективная коронарография левой коронарной артерии после стентирования передней нисходящей артерии.

Рис. 7. Ангиография правого каротидного бассейна после стентирования.

Рис. 6. Ангиография правой сонной артерии. Стрелкой указана дискретная окклюзия правой внутренней сонной артерии.

Выполнено стентирование правой внутренней сонной артерии нитино-ловым самораскрывающимся стентом с применением системы защиты головного мозга от эмболии. Кровоток в данном бассейне полностью восстановлен (Рис. 7). Неврологический дефицит полностью регрессировал на операционном столе.

В дальнейшем получал терапию согласно стандартам. Выписан в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).