Клиника и диагностика опухоли Вильмса у детей

Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный рак почки, аденосаркома почки, эмбриональная нефрома, смешанная опухоль почки) – злокачественное эмбриональное новообразование почки, занимающее второе место среди злокачественных опухолей забрюшинного пространства [1; 2; 9], частота диагностирования составляет 7-8 случаев на 1 000 000 детского населения от 1 до 15 лет, возникает в среднем у детей 3–4 лет. Частота нефробластомы у мальчиков и девочек почти не отличается (соответственно 1:1,1). Двустороннее поражение почек наблюдается в 7% случаев, причем в 85% эти опухоли синхронные. У девочек несколько чаще, чем у мальчиков, наблюдается многоочаговый (57%) и двусторонний опухолевый процесс (58,5%) [4; 5].

До сих пор точная причина возникновения данной опухоли неизвестна. Нефробластома образуется в результате мутации в генетическом аппарате клеток. В небольшом проценте случаев (1,5%) мутации ДНК передаются от родителей детям (семейная нефробластома). Но чаще всего связь между наследственностью и возникновением опухоли Вильмса установить не удается. В клетках нефробластомы идентифицирована делеция в коротком плече 11 хромосомы (11pl3). Этот ген опухоли (WT1) кодирует фактор транскрипции, что является важным в развитии нормальной почечной ткани и гонад. Специфическая мутация этого гена определяется приблизительно у 10% больных с спорадически возникающей опухолью Вильмса. Второй ген (WT2) расположен в локусе 11р15.5, вызывает потерю опухолью специфической гетерозиготности, что приводит к опухолевой прогрессии [3; 7].

В 12-15% случаев при опухоли Вильмса отмечается взаимосвязь с врожденными аномалиями [2], среди которых наиболее часто выявляются: аниридия (отсутствие радужной оболочки), гемигипертрофия (врожденная патология, при которой происходит увеличение частей тела с одной стороны), крипторхизм, гипоспадия, аномалии опорно-двигательного аппарата (косолапость, удвоение ребер, врожденный вывих бедра) , мочевой системы (подковообразная почка, поликистоз почек).

Опухоль Вильмса может входить в состав одного из редких синдромов: WAGR-синдром (характеризуется наличием нефробластомы, аниридии, аномалий строения мочеполовой системы и умственной отсталости); синдром Денис-Драш (редкий синдром, включающий нефробластому, нефротический синдром, мужской псевдогермафродизм); синдром Беквита-Видемана (диагностируются аномалии строения внутренних органов и макроглоссия) [1; 4; 6].

Как правило, нефробластома обнаруживается матерью во время купания («симптом ванной») или педиатром во время обычного диспансерного осмотра у внешне здорового ребенка. Пальпируемая опухоль может быть округлой, удлиненной или неправильной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, подвижность ее зависит от величины. При быстром росте опухоль опускается в таз, поднимает купол диафрагмы, край печени (или селезенки), нижний отдел грудной клетки расширяется, кожа живота растягивается, резко расширяется сосудистая сеть в подкожной клетчатке. Ребенок при этом может жаловаться на боль различной интенсивности. Но обычно даже при наличии пальпируемой в животе опухоли субъективное самочувствие ребенка остается удовлетворительным. При прорастании нефробластомы через капсулу или в лоханку, на поздних стадиях определяется гематурия, являющаяся самым частым симптомом этого заболевания. Появление гаматурии зависит главным образом от близости опухоли с лоханкой и связи с гемодинамическими нарушениями в почке, физических и механических воздействий. Иногда этот симптом обнаруживается после травмы живота или поясничной области. Опухолевая интоксикация, микро- или макрогематурия являются причиной выраженной анемии, а моноцитоз, гистиоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ свидетельствуют о степени тяжести опухолевого процесса и вероятности метастазирования или распада опухоли [1; 4; 5].

Наряду с местной симптоматикой, у подавляющего числа детей имеет место общая симптоматика – общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя слабость, вялость, адинамию, снижение аппетита, похудание и развивающийся независимо от локализации новообразования, синдром гиподинамии, который охватывает не только эмоциональную сферу, но и мышечную систему, утрачивающую силу и двигательную активность, как за счет снижения мышечной массы, так и за счет потери калия [1; 2; 5].

Для диагностики нефробластомы самыми необходимыми являются ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства и внутривенная урография. Используя эти методы, опухоль Вильмса может быть диагностирована в 95% случаев до оперативного вмешательства [1; 8]. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства является первым исследованием и должно выполняться во всех случаях обнаружения опухоли в животе у детей. Этот довольно простой и быстрый метод является неинвазивным и необходим для дифференциальной диагностики кисты и опухоли, помогает в обнаружении небольшого новообразования во второй почке, выявляет метастазы в печени, забрюшинных лимфоузлах, незаменим в период наблюдения за пациентом после завершения программы лечения [3; 9]. В последние годы в диагностике опухоли Вильмса широко используется компьютерная томография брюшной полости [6; 8].

Лечение детей с нефробластомой зависит от стадии заболевания и морфологического строения опухоли [6; 10]. Нефробластома – одна из первых опухолей, в лечении которой был применен комплексный подход [6; 8; 10]. Хирургический метод лечения заключается в удалении опухоли, установлении ее гистологического вида и стадии заболевания [6]. Лучевая терапия у больных нефробластомой применяется в некоторых случаях у пациентов III и IV стадией. Химиотерапия, используемая при нефробластоме, зависит от стадии заболевания и включает применение таких химиопрепаратов, как дактиномицин, винкристин, адриамицин [8; 9].

В Республике Мордовия (РМ) за период с 2000 по 2013 годы в ДРКБ на стационарном обследовании и лечении впервые с диагностированной опухолью Вильмса находилось 19 детей. Мальчиков было – 11 (57,9%), девочек – 8 (42,1%). Возраст детей на момент выявления опухоли составил от 1 года 10 мес. до 9 лет, в городе Саранске проживали 10 (52,6%) детей, в районах республики – 9 (47,4%). У 4 пациентов (21,1% случаев) возраст мамы на момент рождения ребенка составил более 30 лет (40 лет, 31 год, 32 года, 43 года.) у 1 (5,27%) – 18 лет. В 57,9% случаев была диагностирована левосторонняя нефробластома, 36,8% – правосторонняя, 5,3% – двусторонняя.

При ретроспективном анализе историй болезни установлено, что основное количество случаев опухоли Вильмса (73,7%) в РМ было диагностировано в возрасте от 2 до 4 лет (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей с снефробластомой в зависимости от возраста

Необходимо отметить, что в 94,7% случаев опухоль была обнаружена случайно (рис. 2). Причем, более чем у половины детей (57,9% – 11 человек) образование в брюшной полости самостоятельно обнаружила мама, у 5 (26,3%) – при стационарном обследовании по поводу других патологических состояний (боли в животе – 2; ОРВИ – 1; аллергическая реакция по типу крапивницы – 1; длительно сохраняющийся субфебрилитет – 1), у 2 (10,5%) детей нефробластома диагностирована при плановом УЗИ почек по поводу инфекции органов мочеполовой системы и 1 (5,3%) ребенок был направлен на обследовании из-за макрогематурии.

Опухоль    Обследование по Плановое УЗИ Макрогематурия обнаружили      поводу др.

родители      заболевания

Рис. 2. Условия диагностиров ⁴ ания нефробластомы у детей

У половины детей (52,5%) на момент диагностирования опухоли отмечалась II стадия патологического процесса, 21,1% - III, 21,1% - IV стадия и у 1 ребенка (5,3%) – V стадия.

По результатам клинического анализа крови в 42,1% (n = 8) случаев была выявлена анемия (в том числе у 31, 6% - легкой степени, 10,5 % - средней степени), у 15,8% (n = 3) отмечался лейкоцитоз, 21,1% (n = 4) – эозинофилия, 36,8% (n =7) – моноцитоз, 57,9% (n = 11) – повышение показателей СОЭ,

Патологические изменения в общем анализе мочи были выявлены у 3 детей (15,8%), в том числе в виде гематурии у 2 (10,5%) и 1 (5,3 %) – незначительной протеинурии.

Таким образом, за период с 2000 по 2013 годы в РМ опухоль Вильмса несколько чаще была диагностирована у мальчиков (57,9%) по сравнению с девочками (42,1%), преимущественно в возрасте 2- 4 лет (73,7%), как правило, случайно (94,7% случаев).

ЛИТЕРАТУРЫ

• 1.    Белогурова М. Б. Детская онкология. – СПб.: СпецЛит, 2002. – 351 с.

• 2.    Гематология детского возраста / под ред. А. Г. Румянцева, Е. В. Самочатовой. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. – 792 с.

• 3.    Детская нефрология / под ред. Э. Лойманна, А. Н. Цыгина, А. А. Саркисяна. – М.: Литтерра, 2010. – 400 с.

• 4.    Дурнов Л. А. Нефробластома и почечно-клеточный рак у детей // Детская онкология. – 2003. – № 2. – С. 20-23.

• 5.    Лоран О. Б., Франк Г. А., Серегин А. Б. и др. Факторы апоптоза и пролиферации при раке почки // Онкоурология. – 2008. – № 2. – С.16-21.

• 6.    Попова Ю. С. Болезни почек и мочевого пузыря. – СПб.: Крылов, 2008. – 88 с.

• 7.    Пугачев А. Г. Детская урология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 832 с.

• 8.    Руководство по детской онкологии / под ред. Л. А. Дурнова. – М.: Миклош, 2003. – 503 с.

• 9.    Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / под ред. Н. И. Переводчиковой. – 3-е изд., доп. и пер. – М.: Практическая медицина, 2011. – 512 с.

• 10.    Шилова Е. М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.