Клиника и лечение повторных переломов длинных костей у пациентов детского возраста

По данным различных авторов, повторные переломы (рефрактуры) трубчатых костей в детском возрасте составляют от 3,2 % до 5,4 % всех переломов [2, 4]. При этом рефрактуры бедренных костей встречаются в 1,2-1,8 % случаев, рефрактуры костей голени в 0,7-0,9 %, рефрактуры плечевых костей составляют до 15-18 %, рефрактуры ключиц до 18-22 %, рефрактуры костей предплечья достигают 67-70 %. По данным литературы, при оперативном лечении рефрактур наблюдается 10-12 % неудовлетворительных исходов, замедленная консолидация встречается в 6-8 % случаев, несращение в 2-4 %; ложные суставы образуются в 0,5-0,7 % случаев. Таким образом, вышеперечисленная статистика свидетельствует об актуальности и злободневности поставленного нами вопроса [1, 3, 6].

В литературе указаны некоторые причины, приводящие к возникновению повторных переломов: а) неправильное сращение костных отломков, а именно, эндостальная и интермедиар- ная костные мозоли образуются значительно позже, что, в свою очередь, влечёт за собой нежелательные последствия, в частности, хрупкость и как следствие повторный перелом; б) медленное сращение костных отломков. В подобного рода случаях происходит запаздывание формирования функционально состоятельной костной мозоли, что, в свою очередь, ведёт к возникновению повторных переломов; в) неправильность выбора металлофиксаторов во время операций влечёт за собой нестабильность фиксации и, как известно, замедление формирования костной мозоли; г) раннее снятие иммобилизации с повреждённой конечности при наличии «незрелой» костной мозоли приводит к возникновению повторных переломов; д) при соматических заболеваниях детей (авитаминоз, последствия рахита, мультифакторные гипотрофичные состояния детей, длительный приём гормональных препаратов) сращение заметно замедляется, что может повлечь за собой нежелательные послед- ствия в виде повторных переломов; е) нарушение больными ортопедического режима (гиперактивность) приводит к частым падениям на повреждённую конечность, что ведёт к развитию повторного перелома [5, 7, 8].

В процессе исследования выделен ряд проблем в плане диагностики и лечения рефрактур, таких как: недостаточное применение современных методов диагностики (МСКТ, УЗД, допплерография, денситометрия), неопределённость рентгенологических признаков рефрактур, недостаточная освещённость хирургических методов лечения в литературных источниках, неправильное применение уже существующих методов оперативного лечения, отсутствие достоверных сведений о сроках иммобилизации при оперативном или консервативном лечении [4, 6, 7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собран статистический материал на основе ретроспективного анализа. За период 2000-2009 гг. были выявлены 136 случаев (102 мальчика, 34 девочки) лечения повторных переломов (рефрактур) трубчатых костей в отделении детской травматологии НИИТО МЗ РУз. Дети в возрасте до трёх лет составили 16 случаев, от 4 до 7 лет – 18, от 8 до 11 лет – 45, от 12 до 15 лет 57. С повторным переломом костей предплечья пролечено 109 детей, с рефрактурой бедренной кости – 9, с рефрактурой плечевой кости – 10, с рефрактурой ключицы – 8 пациентов.

С января до августа 2010 года в нашей клинике пролечено 17 пациентов с рефрактурами различной локализации, данные о которых приведены в таблице.

Таблица

Распределение больных по возрасту

Пол	От 5 до 7 лет	От 8 до 11 лет	От 12 до 15 лет	Всего
Мальчики	2	5	6	13
Девочки	1	1	2	4
Итого:	3	6	8	17

С повторными переломами проксимального конца бедренной кости наблюдался 1 пациент, с рефрактурой ключицы 3, с рефрактурой

V пястной кости 1, с рефрактурой головки мыщелка плечевой кости 1, рефрактура локтевой кости была у 5, рефрактура лучевой кости у 6 детей.

Всем больным проведена рентгенография в двух стандартных проекциях, у 6 из них проведены дополнительно допплерография и УЗД-исследование, 3 пациентам проведена мультис-пиральная компьютерная томография (МСКТ). Операции выполнены в плановом порядке 9 пациентам, 8 проведено консервативное лечение. Пяти пациентам, из лечившихся оперативным путём, наложен аппарат Илизарова с проведением интрамедуллярных спиц. Трем пациентам с рефрактурой проксимального конца бедренной кости проведены операции остеосинтеза штифтом Кюнчера. Двум пациентам с рефрактурами ключицы и V пястной кости в плановом порядке проведены операции остеосинтеза интрамедуллярными спицами. Семь пациентов с рефрактурой костей предплечья пролечены консервативно гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Пациенту с рефрактурой костей голени наложена гипсовая повязка в виде высокого сапожка от основания пальцев стопы до верхней трети голени.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

В детской хирургии до настоящего времени повторные переломы трубчатых костей, их лечение и диагностика считаются одной из сложных задач. Высок показатель неудовлетворительных результатов лечения с развитием замедленной консолидации или образования ложных суставов.

Имеется ряд клинических признаков повторных переломов трубчатых костей у детей, которые в литературе описаны недостаточно ярко. Также нет данных о причинах бессимптомного течения повторных переломов. При первичном переломе объем гематомы вокруг кости больше, а при повторном данный показатель прямо пропорционален стадии регенерации на момент перелома. Так, при повторном переломе в начальном периоде регенерации, то есть до трёх месяцев от момента перелома, объём гематомы максимально приближен к таковой при первичном переломе. Причиной такого явления в на- чальный период регенерации мы считаем наличие хорошо васкуляризованных параоссальных тканей и массивных периостальных костных мозолей, которые, в свою очередь, тесно соприкасаются с окружающими мягкими тканями. Открытость костномозгового канала в виду отсутствия эндостального мозолеобразования ведет к образованию значительной гематомы при рефрактурах. При повторных переломах во второй стадии регенерации (срок возникновения свыше трёх месяцев), когда процесс оссифика-ции костной мозоли активен, происходит закрытие костномозгового канала из-за образовавшейся эндостальной мозоли, объем гематомы значительно меньше, чем при первичном переломе. Следует отметить выраженность болевого синдрома. Болевой синдром при повторных переломах бывает различной интенсивности. Так, выраженные боли наблюдаются при возникно- вении повторного перелома в срок от 2 до 4 месяцев после первичного. Это объясняется тем, что массивная костная мозоль интимно прилегает к мягким тканям, где расположены болевые рецепторы, происходит их раздражение, что и объясняет значительную интенсивность (выраженность) болевого синдрома в начальном периоде. Боль средней интенсивности чаще наблюдается при незначительном смещении костных отломков и при незначительном объёме околокостной гематомы. Слабовыраженные боли могут наблюдаться в случаях без смещения костных отломков. В некоторых случаях, когда происходят ре-рефрактуры, то есть не единожды повторенный перелом, болевые рецепторы в окружающих мягких тканях «рубцуются» и становятся нечувствительными к раздражению, что объясняет отсутствие болевого синдрома в подобных случаях. Что касается крепитации, в случаях первичного перелома крепитация выражена в связи с твердостью концов костных отломков. При повторных же переломах крепитация выслушивается только при смещении костных отломков и, в отличие от крепитации при первичном переломе, менее выражена, что объясняется более «мягким» трением костных отломков в связи наличием мозоли. Не исключены случаи, когда крепитация и вовсе отсутствует.

Припухлость прямо пропорциональна гематоме, то есть чем больше объём гематомы, тем больше выражена припухлость. Так, при первичном переломе припухлость (отёчность) более выражена, а при повторных, из-за меньших объёмов гематомы, менее выражена. При первичном переломе деформация области перелома значительно выражена, при повторном переломе из-за наличия периостальной костной мозоли выражена меньше. При первичном переломе смещение костных отломков значительное, что зачастую не характерно для повторных переломов. В ряде случаев при рефрактурах смещения могут отсутствовать. Деформация может наблюдаться при значительном смещении костных отломков либо при наличии значительного отёка, в остальных случаях оба признака перелома могут отсутствовать. При повторных переломах наблюдается ограничение активных движений, болезненность при пассивных движениях в повреждённом сегменте. Изменение локальной температуры при повторных переломах незначительное. Может наблюдаться укорочение повреждённого сегмента. Пальпаторно определяется припухлость, деформация и незначительная болезненность.

Клинический пример. Больной И., 1996 г.р. Первично поступил в стационар с диагнозом: закрытый перелом средней трети диафизов обеих костей левого предплечья. Больному произведен остеосинтез интрамедуллярными спицами. Спицы удалены через 1,5 месяца, рентген-признаки регенерации на тот момент были удовлетворительными, но через 4 месяца в результате падения на левую руку пациент вновь поступает в наш стационар с диагнозом: закрытая рефрактура костей левого предплечья со смещением костных отломков. После предварительной подготовки больному проведена операция: остеосинтез интрамедуллярными спицами с наложением аппарата Илизарова. Через 2 месяца с момента повторной операции интрамедуллярные спицы удалены. Еще через месяц аппарат Илизарова снят. Проведена контрольная рентгенография, на которой выявлено удовлетворительное стояние костных отломков и адекватное течение процесса регенерации.

а

б

в

Рис. 1. Рентгенограммы больного И.: а при поступлении, определена рефрактура обеих костей левого предплечья; б в процессе лечения: интрамедуллярное армирование спицами и фиксация предплечья аппаратом Илизарова; в процессе лечения, после удаления интрамедуллярных спиц

Сроки лечения больных с рефрактурами зависят от возраста, локализации, вида лечения (консервативное либо оперативное) и исходного соматического состояния пациента. Сроки иммобилизации при рефрактурах костей предплечья, по наши данным, при консервативном лечении составляют 6-8 недель, при оперативном лечении 8-12 недель. Причиной более длительного срока иммобилизации в процессе оперативного лечения служит тот факт, что во время операции концы костных отломков «освежаются», тем самым удлиняя срок возникновения функционально состоятельной костной мозоли. В случаях рефрактуры ключицы, достаточным сроком иммобилизации мы считаем 4-8 недель, при рефрактурах бедренной кости достаточно 8-14 недельной фиксации, при рефрактурах плечевой кости сроки фиксации составляют 6-10 недель. Адекватная по срокам иммобилизация поврежденного сегмента при рефрак- турах позволяет достичь желаемого удовлетворительного исхода.

В частности, в нашей клинике достигнуты удовлетворительные результаты лечения 16 пациентов при соблюдении вышеуказанных сроков иммобилизации. И лишь у одного пациента во время лечения развилась ре-рефрактура; больной в последующем был прооперирован.

Таким образом, рефрактуры трубчатых костей у детей мы относим к разряду сложных, с точки зрения последствий, повреждений. Применяя современные методы диагностики и индивидуальный подход к каждому пациенту с повторными переломами, можно достичь хороших результатов. Вместе с тем, после проведённого оперативного лечения необходимо проведение полного курса реабилитационных мероприятий, что, в свою очередь, приводит к повышению качества жизни наших больных.

ВЫВОДЫ

• 1.    Переломы трубчатых костей в детском возрасте составляют 53-55 % от всех переломов, в 35 % случаев наблюдаются повторные переломы.

• 2.    Целесообразен индивидуальный подбор из всего арсенала методик оперативного для лечения каждого пациента.

• 3.    Соблюдение сроков фиксации (иммобилизации), правильный выбор реабилитационных мероприятий, а также их полноценное выполнение служит основой для получения удовлетворительных результатов.