Клинико-акушерские особенности течения COVID-19 у беременных и родильниц в Ошской области (2020 г)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 618.2-055.25                                

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная вирусом SARS-CoV-2, стремительно распространилась по всему миру в конце 2019 – начале 2020 года, и 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально объявила о пандемии. Уже на начальном этапе пандемии стало очевидно, что группы пациентов с различными фоновыми состояниями имеют неодинаковый риск неблагоприятного исхода. Беременные женщины традиционно рассматриваются как группа повышенного риска тяжёлого течения респираторных вирусных инфекций в силу физиологической иммуносупрессии и изменений гемодинамики. Многочисленные международные исследования первого года пандемии подтвердили эти опасения. Систематический обзор и мета-анализ, включивший 192 исследования, продемонстрировал, что беременные женщины с COVID-19 имели значительно более высокие шансы на госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОШ 2,13), инвазивную вентиляцию лёгких (ОШ 2,59) и развитие преэклампсии (ОШ 4,21) по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста [1].

Кроме того, инфекция SARS-CoV-2 во время беременности была ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов (ОШ 1,47) и материнской смертности (ОШ 2,85). Эти данные, опубликованные ведущими мировыми журналами, легли в основу временных клинических рекомендаций ВОЗ и подчеркнули необходимость приоритизации беременных в системах здравоохранения [2].

В странах Центральной Азии, включая Кыргызскую Республику, пандемия COVID-19 выявила уязвимость систем здравоохранения, особенно в контексте охраны материнства. Для региона было характерно сочетание высокой нагрузки на инфекционные стационары с риском разобщения маршрутизации акушерских пациенток. В Кыргызстане 2020 год ознаменовался беспрецедентным ростом материнской смертности. В 2020 году удельный вес умерших от причин, связанных с COVID-19, составил 39,7% (27 из 68 случаев) от всей материнской смертности в республике . Показатель материнской смертности вырос с 26,1 на 100 000 живорождённых в 2019 году до 44,1 в 2020 году, и этот рост был статистически значимо обусловлен именно ковид-ассоциированными осложнениями [3].

Официальные данные государственных органов также фиксировали высокие потери: по заявлениям Министерства здравоохранения КР, к сентябрю 2020 г было зарегистрировано 16 летальных исходов среди беременных, причём все они произошли из-за тяжёлого течения вирусной инфекции. Дополнительными факторами риска летальности в кыргызстанской популяции стали ожирение (ОШ 4,2), тяжёлая преэклампсия и сахарный диабет. Ошская область, будучи одним из самых густонаселённых регионов юга Кыргызстана, испытывала колоссальную нагрузку на систему здравоохранения. Региональные особенности — высокая частота анемии среди беременных, ограниченный кадровый ресурс и перегруженность ковидных госпиталей — создавали дополнительные риски для акушерской популяции [4].

Первая волна пандемии (май–октябрь 2020 г) стала наиболее сложным периодом для родильных учреждений области, когда врачам приходилось принимать решения в условиях дефицита доказательной базы и высокой контагиозности вируса. Несмотря на наличие общемировых и национальных данных, на момент проведения исследования в открытых источниках отсутствовал детальный анализ клинико-акушерских особенностей течения COVID-19 именно у госпитализированных пациенток в Ошской области [5].

Отсутствовали локальные данные о том, как часто встречаются такие осложнения, как преэклампсия и дыхательная недостаточность, на фоне COVID-19 в условиях конкретного региона, а также какой метод родоразрешения был предпочтителен при тяжёлой вирусной пневмонии. Цель исследования: проанализировать клинико-акушерские особенности течения COVID-19 у беременных и родильниц, госпитализированных в родильное отделение Ошской области в 2020 году, и выявить факторы, ассоциированные с тяжёлым течением заболевания и неблагоприятными исходами.

Материал и методы

Настоящее исследование представляет собой одноцентровое ретроспективное описательное исследование. Исследование проведено на базе Ошского Городского перинатального центра (Кыргызская Республика). Анализировались данные за период с мая по октябрь 2020 года. В исследование включены 113 беременных и родильниц с лабораторно подтверждённой COVID-19. Данные были получены путём ретроспективного анализа историй болезни и обменных карт беременных. Анализировались следующие показатели: демографические данные (возраст, место проживания); антропометрические данные (индекс массы тела — ИМТ); акушерский анамнез (паритет беременности, паритет родов, срок беременности на момент поступления); клиническое течение COVID-19 (тяжесть течения: средней тяжести / тяжёлое); сопутствующая экстрагенитальная патология (анемия, сахарный диабет, острая дыхательная недостаточность и др.); акушерские осложнения (преэклампсия, рубец на матке, преждевременный разрыв плодных оболочек и др.); метод родоразрешения (вагинальные роды, оперативное кесарево сечение); продолжительность госпитализации (койко-дни); исходы (выписана с улучшением, летальный исход).

Статистическая обработка данных. Статистический анализ выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics версии 26.0. Количественные данные представлены в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD) — для нормально распределённых показателей; медиана и интерквартильный размах (Me [Q1–Q3]) — для данных с ненормальным распределением. Для сравнения двух независимых групп по количественным показателям использовался непараметрический критерий Mann-Whitney U тест. Для сравнения качественных признаков применялся χ²-тест Пирсона, точный тест Фишера (при ожидаемой частоте менее 5 в одной из ячеек). Статистически значимыми считались различия при уровне p < 0,05.

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. В связи с ретроспективным характером исследования и анонимизацией данных получение информированного согласия не требовалось. Разрешение на проведение исследования получено от Этического комитета Объединённой городской больницы скорой медицинской помощи г. Ош [14].

Результаты и анализ

В исследование включены 113 беременных и родильниц с подтверждённой COVID-19, госпитализированных в родильное отделение Ошской области в 2020 году. Средний возраст пациенток составил 28,1±5,61 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) был равен 27,3±1,71 кг/м², что соответствует избыточной массе тела. Медиана срока беременности на момент поступления составила 35,0 недель (интерквартильный размах 29,0–38,0). Медиана паритета беременности была 2,0 (2,0–4,0), медиана паритета родов — 2,0 (1,0–3,0).

Средняя продолжительность госпитализации составила 11 дней (интерквартильный размах 8–13 дней). У 61,1% (n=69) пациенток роды произошли через естественные родовые пути, оперативное кесарево сечение выполнено в 12,4% случаев (n=14). У 26,5% (n=30) женщин на момент выписки роды ещё не состоялись (ложные схватки или период наблюдения). Течение COVID-19 средней тяжести наблюдалось у 77,0% (n=87) пациенток, тяжёлое течение — у 23,0% (n=26). Таким образом, большинство обследованных женщин были молодого репродуктивного возраста с избыточной массой тела, поступали преимущественно на поздних сроках беременности и имели среднетяжёлое течение коронавирусной инфекции. Роды в большинстве случаев проводились через естественные родовые пути. При сравнительном анализе пациенток в зависимости от тяжести течения COVID-19 выявлены следующие особенности. Группу средней тяжести составили 86 женщин, группу тяжёлого течения — 27 пациенток. Статистически значимых различий по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), паритету беременности и паритету родов между группами не обнаружено (p>0,05). Средний возраст в группе средней тяжести составил 27,7±5,4 года, в группе тяжёлого течения — 29,2±6,0 года (p=0,217). Средний ИМТ был практически одинаковым в обеих группах (27,2±1,7 и 27,5±1,6 кг/м² соответственно, p=0,459) (Таблица 1).

Значимые различия были выявлены по сроку беременности. В группе тяжёлого течения медиана срока беременности была существенно выше и составила 36,4±3,4 недели против 31,5±7,7 недели в группе средней тяжести (p=0,0014, Mann-Whitney U тест).

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ С COVID-19, госпитализированных в родильное отделение Ошской области в 2020 году (n=113)

Показатель	N
Возраст (лет)	113	28.1 ± 5.61
ИМТ (кг/м²)	113	27.3 ± 1.71
Срок беременности (недели)	113	35 (29–38)2
Продолжительность госпитализации (койко-дней)	113	11 (8–13)2
Паритет беременности (бер/ти)	113	2.0 (2.0 – 4.0)2
Паритет родов	113	2.0 (1.0 – 3.0)2
Срок беременности (недели)	113	35.0 (29.0 – 38.0)2
Вагинальные роды	69	61.13
Оперативное кесарево сечение (ОКС)	14	12.43
Прогрессирует / не указано / без родов	30	26.53
Течение COVID-19 средней тяжести	87	77.03
Течение COVID-19 тяжёлой степени	26	23.03

Примечание: 1M ± SD, 2Медиана (Q1–Q3), 3%

Наиболее выраженные различия наблюдались по частоте сопутствующей патологии. Преэклампсия встречалась значительно чаще в группе тяжёлого течения — у 37,0% пациенток по сравнению с 4,7% в группе средней тяжести (p<0,0001, χ²-тест). Анемия также была значительно более распространена при тяжёлом течении заболевания: она была зарегистрирована у 96,3% пациенток с тяжёлым течением против 57,0% в группе средней тяжести (p=0,0004).

Таблица 2

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХАРАКТЕРИСТИК БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ с COVID-19 в группах среднетяжёлого и тяжёлого течения заболевания

Показатель	Средней тяжести (n=86)	Тяжёлое течение (n=27)	p-value
Возраст, лет (M ± SD)	27.7±5.4	29.2±6.0	0.21701
ИМТ (M ± SD)	27.2±1.7	27.5±1.6	0.45871
Паритет беременности (медиана, Q1–Q3)	2.0 (1.0–3.8)	2.0 (2.0–4.0)	0.37061
Паритет родов (медиана, Q1–Q3)	2.0 (1.0–3.0)	2.0 (2.0–3.0)	0.34291
Срок беременности, недели (M ± SD)	31.5±7.7	36.4±3.4	0.00141
Преэклампсия (да/нет)	4 (4.7%)	10 (37.0%)	<0.00012
Анемия (да/нет)	49 (57.0%)	26 (96.3%)	0.00042

Примечание: ¹Mann-Whitney U тест; ² точный тест Фишера

Частота оперативного родоразрешения значительно различалась в зависимости от тяжести течения COVID-19. Среди 26 пациенток с тяжёлым течением заболевания кесарево сечение было выполнено в 15 случаях, что составило 57,7%. В группе средней тяжести (n=85) оперативное кесарево сечение не проводилось ни в одном случае (0,0%). В целом по всей выборке кесарево сечение выполнено у 15 пациенток (13,3%). Вагинальные роды преобладали в группе средней тяжести (57 случаев), тогда как в группе тяжёлого течения они наблюдались только в 12 случаях. У 29 пациенток роды на момент выписки ещё не состоялись или были отнесены к категории «прогрессирует / не указано». Различия в частоте кесарева сечения между группами тяжёлого и среднетяжёлого течения COVID-19 были статистически высоко значимыми (χ²-тест, p < 0,0001).

Таблица 3

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ МЕЖДУ ГРУППАМИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ COVID-19 (n=113)

Тяжесть течения COVID-19	Всего	Кесарево сечение (ОКС)	Частота ОКС	Вагинальные роды	Другое/не указано/прогрессирует
Тяжёлое течение	26	15	57.7%	12	1
Средней тяжести	85	0	0.0%	57	28
Всего	113	15	13.3%	69	29
Примечание: χ²	-тест: p	< 0.0001

Анализ летальности в зависимости от сопутствующей патологии показал, что общая летальность среди 113 пациенток составила 3,5% (4 случая). Наиболее значимыми факторами риска летального исхода оказались тяжёлая анемия и острая дыхательная недостаточность. При наличии тяжёлой анемии летальность достигала 33,3% (3 из 9 пациенток), в то время как при отсутствии тяжёлой анемии она составляла всего 1,0%. Различие было статистически значимым (p = 0,003, точный тест Фишера). Острая дыхательная недостаточность (ОДН) также существенно повышала риск летального исхода: летальность составила 33,3% (2 из 6 пациенток) против 1,9% при отсутствии ОДН (p=0,012). Анемия любой степени встречалась у 81 пациентки, однако её наличие не оказывало статистически значимого влияния на летальность (4,9%, p = 0,58). Преэклампсия любой степени была диагностирована у 17 женщин, но ни в одном из этих случаев летального исхода не зарегистрировано (p=1,00). Сахарный диабет отмечался у 4 пациенток, летальность в этой подгруппе составила 25,0%, однако различие не достигло статистической значимости (p=0,16).

Таблица 4

АССОЦИАЦИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

С ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ У ПАЦИЕНТОК С COVID-19

Сопутствующая патология	n с патологией	Летальных исходов	Летальность, %	p-value (Fisher’s exact test)
Анемия (любая степень)	81	4	4,9	0,58 (не значимо)
Анемия тяжёлая	9	3	33,3	0,003 (значимо)
Преэклампсия (любой степени)	17	0	0	1,00 (не значимо)
Сахарный диабет	4	1	25,0	0,16 (не значимо)
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)	6	2	33,3	0,012 (значимо)

Настоящее ретроспективное исследование представляет собой один из первых детальных анализов клинико-акушерских особенностей течения COVID-19 у беременных и родильниц в Ошской области Кыргызской Республики во время первой волны пандемии (май– октябрь 2020 г). Частота тяжёлого течения заболевания в нашей когорте составила 23,0%, что сопоставимо с данными ранних систематических обзоров первого года пандемии [7, 8].

Более высокая, по сравнению с некоторыми международными исследованиями, летальность (3,5%) объясняется, прежде всего, особенностями выборки — в анализ включались только госпитализированные пациентки, а также высокой распространённостью сопутствующей патологии в регионе. Наиболее значимым фактором, ассоциированным с тяжёлым течением COVID-19, оказался поздний срок беременности. Пациентки с тяжёлым течением поступали в среднем на 36,4±3,4 недели гестации против 31,5±7,7 недели в группе среднетяжёлого течения (p=0,0014). Этот факт согласуется с данными крупных мета-анализов, показавших наибольший риск неблагоприятных исходов при инфицировании в третьем триместре, когда физиологическая нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы достигает максимума [8, 9].

Выраженная ассоциация тяжёлого течения COVID-19 с преэклампсией (37,0% против 4,7%, p<0,0001) и анемией (96,3% против 57,0%, p=0,0004) представляет особый интерес для Центральной Азии. Тяжёлая преэклампсия была одним из ведущих факторов риска материнской смертности от COVID-19 в Кыргызстане [3].

Патофизиологической основой этой связи, вероятно, служит общая для обоих состояний эндотелиальная дисфункция и усиление системного воспалительного ответа. Особого внимания заслуживает крайне высокая частота анемии у пациенток с тяжёлым течением (96,3%). Более того, наличие тяжёлой анемии было ассоциировано с летальностью 33,3% (p=0,003). В условиях высокой исходной распространённости анемии среди беременных в Кыргызстане данный модифицируемый фактор риска требует приоритетной коррекции уже на амбулаторном этапе. Острая дыхательная недостаточность также значительно повышала риск летального исхода (33,3%, p=0,012) [10, 11].

Частота оперативного кесарева сечения при тяжёлом течении COVID-19 составила 53,6%, что ниже показателей, сообщавшихся в ранних мета-анализах (65–85%) [12, 13].

Отсутствие оперативных родов в группе среднетяжёлого течения свидетельствует о взвешенном подходе к выбору метода родоразрешения в условиях нашего стационара в 2020 г. Проведённое исследование показало, что беременные и родильницы с COVID-19 в период первой волны пандемии в Ошской области в основном были молодого репродуктивного возраста с избыточной массой тела и поступали преимущественно на поздних сроках беременности. Тяжёлое течение инфекции наиболее часто развивалось у женщин с более поздним сроком гестации, на фоне преэклампсии и анемии. При тяжёлом течении заболевания значительно чаще выполнялось оперативное кесарево сечение. Основными факторами риска летального исхода являлись тяжёлая анемия и острая дыхательная недостаточность.