Клинико-дерматоскопическая характеристика крупных меланоцитарных невусов у больных псориазом
Автор: Сергеева И.Г., Криницына Ю.М., Онипченко В.В., Макарова Н.Г.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Кожные болезни
Статья в выпуске: 2 т.8, 2012 года.
Бесплатный доступ
Цель: определить клиническую и дерматоскопическую характеристику крупных меланоцитарных невусов у больных псориазом. Материал и методы. Две группы наблюдения: первую составили больные псориозом с меланоцитарными невусами; в контрольную отобраны пациенты без псориаза с невусами. В группах проводили анкетированный опрос, полный осмотр кожных покровов с фотометрией, определение типа кожи по классификации Фитцпатрика, дерматоскопию пигментных образований дерматоскопом HEINE MINI 3000 10X c иммерсией 70 % этиловым спиртом, оценку невусов по шкале ABCD и ABC. Результаты. Полученные данные показали, что обе группы не отличались по характеру расположения и размерам МН, но в группе больных псориазом чаще встречали множественные МН (до 15 у человека). Заключение. В проведенном исследовании нами обнаружено, что среди больных псориазом чаще встречаются меланоцитарные невусы более 5 мм диаметром (68,8 %), чем в контрольной группе (37 %), но меньшее количество невусов соответствует дерматоскопическим критериям диспластического образования (32 %) по сравнению с пациентами без псориаза (42%).
Меланома кожи, меланоцитарный невус, псориаз
Короткий адрес: https://sciup.org/14917597
IDR: 14917597
Текст научной статьи Клинико-дерматоскопическая характеристика крупных меланоцитарных невусов у больных псориазом
-
1Введение . Меланоцитарные невусы (МН) представляют собой доброкачественные опухоли меланогенной системы, в которых меланоцит детерминирован к возникновению злокачественного процесса — меланомы [1]. Основным предшественником меланомы является диспластический, или атипический, невус, имеющий ряд клинических характеристик [2, 3]. Уже в подростковом возрасте (14-18 лет) до 25% невусов могут быть клинически атипическими [4]. Главным фактором риска развития дисплазии и трансформации в меланому является ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и искусственное [5]. С этой точки зрения особый интерес представляют больные псориазом, получающие методы терапии, основанные на УФ-свете, такие, как узкополосная фототерапия 311 нм, ПУВА — терапия, эксимерный лазер [6, 7]. Кроме этого, больные псориазом получают в качестве лечения ретиноиды, увеличивающие чувствительность кожи к УФ-облучению, и метотрексат, являющийся имму-носупрессантом и цитостатиком, повышающим риск развития меланомы кожи. Таким образом, пациенты с псориазом имеют несколько специфических факторов риска развития меланоцитарных опухолей кожи.
По данным некоторых исследователей, среди больных псориазом была обнаружена меньшая частота пигментных невусов [8], что авторы исследования объясняют ингибирующим воздействием каскада провоспалительных цитокинов, участвующих в воспалении при псориазе, на меланогенез, рост меланоцитов и / или эволюцию невусов.
На сегодняшний день наиболее рациональным методом ранней неинвазивной диагностики меланоцитарных образований является дерматоскопия, с успехом применяемая во всем мире. Она позволяет обнаружить меланому кожи на ранних стадиях и снижает частоту необоснованных биопсий [9, 10].
С учетом рассмотренных особенностей терапии больных псориазом, обоснованным является проведение динамического дерматоскопического наблюдения за невусами у этой группы больных, к тому же частота и характер дерматоскопических признаков невусов изучены недостаточно.
Цель исследования : определить клиническую и дерматоскопическую характеристику крупных меланоцитарных невусов у больных псориазом.
Методы. На первом этапе исследования было сформировано две группы наблюдения. Из 32 обследованных пациентов с псориазом (21 мужчин, 11 женщин) у 22 (68,8%) были обнаружены меланоцитарные невусы диаметром 5 мм и более (68 невусов, среднее количество невусов 3 у человека). Эти пациенты составили первую группу наблюдения. Средний возраст пациентов первой группы составил 37,4 года.
Для формирования контрольной группы методом случайной выборки было осмотрено 100 человек (21
мужчин, 79 женщин), не имеющих псориаза, среди которых невусы более 5 мм встречали у 37 пациентов (60 невусов, среднее количество невусов у человека — 1,6). Средний возраст пациентов второй группы составил 27,8 года.
В группах проводили анкетированный опрос, полный осмотр кожных покровов с фотометрией, определение типа кожи по классификации Фитцпатрика, дерматоскопию пигментных образований дерматоскопом HEINE MINI 300010X c иммерсией 70% этиловым спиртом, оценку невусов по шкале ABCD и ABC.
При проведении анкетированного опроса выявлен ряд факторов риска развития меланомы.
Ассоциированные с повышенным риском развития меланомы, I и II фототипы кожи обнаружены у 1 (4,5%) и 16 (72,7%) пациентов с псориазом и у 2 (5,4%) и 22 (59,5%) пациентов второй группы. Третий тип кожи был у 5 (22,7%) человек с псориазом и у 13 (35,1%) пациентов второй группы, что показало преобладание у пациентов с псориазом II типа кожи, для которого характерна склонность к развитию солнечного ожога.
Солнечные ожоги до пузырей в возрасте до 18 лет, повышающие частоту образования меланомы, отмечены в 11 (50,0%) наблюдениях при псориазе и 20 (59,5%) во второй группе. Пребывание в условиях более высокой инсоляции, чем в Новосибирске, более года в возрасте до 18 лет было только у 2 (9,1%) и 3 (8,1%) пациентов соответственно. В настоящее время часто бывают на открытом воздухе (в связи с работой или хобби) 6 (27,3%) и 8 (21,6%) человек. Большое количество пациентов обеих групп (13 (59,1%) в первой группе и 25 (67,6%) во второй) пребывают в условиях высокой солнечной активности более двух недель в году, кроме этого, 5 (22,7%) и 5 (13,5%) посещают солярий.
Среди больных псориазом были выявлены дополнительные факторы риска развития меланомы: лечение метотрексатом, применение фототерапии (ПУВА и узкополосная 311 нм). Узкополосную фототерапию 311 нм получали 27%, ПУВА-терапию — 9,1%. Лечение метотрексатом получали 9,1%. Некоторые пациенты получали несколько видов лечения. Таким образом, 36% больных псориазом имели дополнительные факторы риска развития меланомы.
Особое внимание уделяли отношению пациентов к использованию фотозащитных средств как факторов снижения риска развития меланомы во время пребывания на солнце [11]. Так, во время пребывания на открытом воздухе более часа фотозащитой пользовались только 1 (4,5%) человек с псориазом и 3 (8,1%) в контрольной группе, а во время загара — лишь 2 (9,1%) и 10 (27,1%). При этом пациенты применяли средства с невысокой степенью защиты SPF до 30. Низкая частота применения фотозащитных средств у больных псориазом объясняется использованием инсоляции как лечебного фактора при псориазе.
При субъективной оценке количества невусов пациентами первой группы на наличие большого количества невусов указывали 50% и 84% во второй группе. Из них 5 (22,7%) и 18 (48,6%) отмечали изменение характера невусов в течение жизни. Несмотря на это, никто из них не обращался для обследования невусов в прошлом. Анамнез по меланоме был отягощен у 1 (4,5%) и 1 (2,7%) человек.
Результаты и обсуждение.
Клиническая характеристика . При клиническом осмотре оценивали локализацию невусов, размер и количество у каждого пациента (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика меланоцитарных невусов более 5 мм диаметром у больных псориазом и лиц контрольной группы
Показатель |
Первая группа, n=22 |
Контрольная группа, n=37 |
Локализация |
||
Спина |
28 (41,2%) |
19 (31,7%) |
Грудь |
12 (17,6%) |
15 (25,0%) |
Плечо |
10 (14,7%) |
3 (5,0%) |
Живот |
9 (13,2%) |
5 (8,3%) |
Бедро |
3 (4,4%) |
8 (13,3%) |
Голень |
3 (4,4%) |
1 (1,7%) |
Лицо |
2 (2,9%) |
4 (7%) |
Предплечье |
1 (1,6%) |
1 (1,7%) |
Шея |
- |
2 (3%) |
Ягодицы |
- |
1 (1,7%) |
Стопа |
- |
1 (1,7%) |
Количество |
||
1 невус |
10 (45,5%) |
25 (67,5%) |
2 невуса |
6 (27,3%) |
7 (18,9%) |
3 и более невусов |
6 (27,2%) |
5 (13,6%) |
Диаметр |
||
5-7 мм |
53 (77,9%) |
44 (73,3%) |
8-9 мм |
9 (13,2%) |
8 (13,3%) |
10 мм и более |
6 (8,9%) |
8 (13,3%) |
Полученные данные показали, что обе группы не отличались по характеру расположения и размерам МН, но в группе больных псориазом чаще встречали множественные МН (до 15 у человека).
Дерматоскопическая характеристика . Дерматоскопическую картину невусов оценивали согласно дермоскопическим правилам ABCD и АВС.
Оценка по ABCD включала следующие критерии: асимметричность, границы, цвет, дерматоскопические признаки.
Асимметричность невусов оценивали по трем параметрам: цвету, структуре и границе.
В первой группе большинство рассматриваемых невусов 52 (76,5%) являлись симметричными по цвету, также около 23,5% (16 образований) были симметричны по цвету по одной оси. Симметричных по структуре образований было выявлено 49 (72,1%), симметричных по одной оси 15 (22,1 %), асимметричных 4 (5,8%). Оценка симметричности границ невусов показала преобладание симметричных вариан- тов в 47 (69,1 %) случаев, симметричных по 1 оси в 13 (19,1%), ассиметричных в 8 (11,8%).
В контрольной группе симметричных МН по двум осям по цвету было 43 (71,7%), по структуре 28 (46,7%), по границам 30 (50,0%).
Границы. В обеих группах ни в одном исследуемом невусе не было обнаружено резкого обрыва пигментации на границе образования.
При оценке цвета определяли следующие варианты: белый, красный, бежевый и коричневый. Не было образований с наличием сине-черного или черного цветов. Полихромию (3 цвета) наблюдали в 5 (7,4%) невусах, 2 цвета имели 56 (82,4%), 1 цвет — 7 (10,2%) в первой группе и 12 (20,0%), 33 (55,0%) и 15 (25,0%) во второй группе соответственно.
При оценке дерматоскопических признаков пигментная сеть была обнаружена во всех исследуемых невусах.
Типичная пигментная сеть, представляющая собой расположение пигмента в виде тонкой сети правильной формы, с округлыми ячейками, равномерно истончающимися к периферии, была обнаружена в 46 (67,6%) и 37 (61,7%) случаях в первой и второй группах соответственно.
Атипичная, или нерегулярная, пигментная сеть отличается изменением ретикулярного рисунка, выраженного в нарушении его равномерности и правильности, утолщении и гиперпигментации перемычек сети, наличии участков в виде обрывков сети, нерегулярности формы и размеров ячеек. Атипичную сеть выявили в 22 (32,4%) и 22 (36,7%) случаях в первой и во второй группах соответственно.
Бесструктурные зоны, представляющие собой участки светло-коричневой или розовой пигментации, лишенные структуры без четких границ, выявлены в 29 (42,6%) случаях в первой группе и 30 (50,0%) во второй группах. Бесструктурные области имели меньшую, чем другие, степень интенсивности окрашивания, перемежались или сочетались с областями, где присутствовала пигментная сеть или глобулы.
Другим частым дерматоскопическим признаком были глобулы — шаровидные темно-коричневые или светло-коричневые структуры округлой или овальной формы, одинаковых размеров, равномерно распределенных в образовании. Глобулы были выявлены в 47 (69,1%) невусах у больных псориазом и 29 (48,3%) — в контрольной группе. Часто наблюдали сочетание «сеть — глобулы».
Известно, что приобретенные невусы имеют характерную динамику: вначале за счет пролиферации невусных клеток вдоль границы эпидермиса и дермы происходит формирование пограничного МН; со временем невусные клетки продвигаются в дерму, формируя смешанный МН; при полном погружении невусных клеток в структуру дермы формируется дермальный МН [12]. Большую частоту глобулярной структуры невусов как признак дермального невуса у пациентов первой группы можно объяснить тем, что средний возраст данной группы составил 37,4 года по сравнению с 27,8 во второй, а значит, больший процент приобретенных невусов находится в стадии дермальных невусов.
Реже в образованиях присутствовали псевдоподии, представляющие собой линейные структуры различной толщины, светло- и темно-коричневые, идущие в радиальном направлении от центра образования к периферии, заканчивающиеся закруглением, такие участки обнаружены в 4 (5,9%) невусах в первой и в 9 (15,0%) во второй группе, они носили очаговый характер.
Редко присутствовали пятна — обширные, лишенные структуры участки темной, темно-коричневой пигментации, располагающиеся в центре образования и плавно переходящие в более светлые, структурированные области. Такие структуры обнаружили в 3 (4,4%) невусах основной группы.
Два дерматоскопических признака имели 42 (61,8%) невусов, 3 признака — 19 (27,9%), 1 признак — 6 (8,8%) при псориазе и 29 (48,3%), 19 (31,7%), 12 (20,0%) в контрольной группе соответственно. Только в 1 (1,5%) невусе первой группы обнаружили 4 дермоскопических признака. Наиболее часто наблюдали сочетание сети и бесструктурных зон или глобул.
При применении дермоскопического правила ABCD рассчитывали ОДИ (общий диагностический индекс), величина которого менее 4,75 балла соответствует доброкачественному образованию, от 4,75 до 5,45 — потенциально злокачественному образованию, более 5,45 — злокачественному образованию. Нами были получены значения от 1 до 4,6 балла для 62 (91,2%) невусов, 5,1 балла для 4 (5,9%) невусов, 5,6 балла для 2 (2,9%) невусов в первой группе и 54 (90,0%), 4 (6,7%), 2 (3,3%) в контрольной группе.
Оценка по АВС включала следующие параметры: асимметричность, границы, цвет, дерматоскопические признаки и эволюцию образования. Полученная оценка 4 балла и более соответствует злокачественному образованию.
При оценке невусов по АВС в первой группе нами были получены оценки 3 балла и менее в 66 (97,1%) случаях, что указывало на доброкачественность образования. Два (2,9%) невуса были оценены на 4 балла, что соответствовало злокачественному образованию. Во второй группе оценку до 3 баллов получили 59 (98,3%) невусов. Соответственно, только 1 невус (1,7%) в контрольной группе был оценен на 4 балла, как злокачественное образование.
При псориазе только один невус был диагностирован как злокачественное образование по обоим дермоскопическим правилам, в контрольной группе таких невусов не было.
По модельному анализу Pehamberger МН соответствовали критериям:
— пограничного невуса с типичной равномерной пигментной сетью: 5 (7,4%) и 9 (15,0%) в первой и второй группах соответственно;
— смешанного невуса, проявляющегося рети-кулярно/гранулярной моделью с типичной равномерной пигментной сетью и гипопигментацией: 36 (52,9%) и 25 (41,6%);
— дермального невуса с типичным расположением точек/гранул, гипопигментацией, сосудами в виде клубочков: 5 (7,4%) и 1 (1,7%).
Критериям диспластического невуса, проявляющегося ретикулярно/гранулярной моделью с типичной или атипичной пигментной сетью, равномерным или не равномерным распределением точек/гранул, равномерными полосами и кляксами и диффузной гипопигментацией, соответствовали 22 (32,4%) и 25 (41,6%).
Таким образом, в проведенном исследовании нами обнаружено, что среди больных псориазом чаще встречаются меланоцитарные невусы более 5 мм диаметром (68,8%), чем в контрольной группе (37%), но меньшее количество невусов соответствует дерматоскопическим критериям диспластического образования (32%) по сравнению с пациентами без псориаза (42%). При этом важно учитывать, что у больных псориазом чаще встречается фототип кожи и искусственная инсоляция (солярий, ПУВА, узкополосная фототерапия 311 нм).
Выводы:
-
1. 68,8% пациентов с псориазом имеют меланоцитарные невусы более 5 мм диаметром, среднее количество которых составляет 3 у одного человека.
-
2. При псориазе большинство МН по дерматоскопической характеристике являются симметричными по цвету (76,5%), границе (69,1%) и структуре (72,1%).
-
3. В 82,4% МН при псориазе дерматоскопически определяется сочетание светло- и темно-коричневого пигмента. 69% МН имели глобулярную структуру расположения пигмента.
-
4. У больных псориазом 32% МН соответствовали критериям диспластического невуса по Pehamberger , в одном случае невус соответствовал критериям злокачественного образования по шкалам ABC и ABCD.
Список литературы Клинико-дерматоскопическая характеристика крупных меланоцитарных невусов у больных псориазом
- Молочков В. А. Классификация и характеристика ме-ланоцитарных невусов//Эстетическая медицина. 2005. № 2. С. 266-270
- Rezze G. G., Leon A., Duprat J. Dysplastic nevus (atypical nevus)//Acta Derm. Venereol. 2011. № 91 (4). P. 428-431
- Cyr P. R. Atypical moles//Am. Fam. Physician. 2008. № 78 (6). P. 735-740
- The prevalence on melanocytic naevi among schoolchildren in South Hungary/Z. Csoma, Z. Erdei, D. Bartusek [et al.]//JEADV. 2008. Vol. 22. P. 1412 -1422
- Акимов В. Г. Биологические эффекты УФ-облучения кожи//Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 3
- Владимирова Е. В., Владимиров В. В. Фототерапия хронических дерматозов узкополосным ультрафиолетовым излучением 311нм//Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 3. С. 82 -86
- Бутарева М. М. Опыт применения узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311нм в лечении больных распространенным псориазом//Вестник дерматологии и венерологии. 2006. № 6. С. 40 -42
- Balato N. I. Psoriasis and melanocytic naevi: does the frst confer a protective role against melanocyte progression to naevi?//British Journal of Dermatology. 2011. Vol. 164. Issue 6. P. 1262 -1270
- Marghoob A. A., Scope A. The complexity of diagnosing melanoma//J. Invest. Dermatol. 2009. № 129 (1). P. 11 -13
- Goodson A. G., Grossman D. Strategies for early melanoma detection: approaches to the patient with nevi//J. Am. Acad. Dermatol. 2009. № 60 (5). P. 719 -735
- Катунина О. Р., Ротин Д. Л. Роль современных фотозащитных средств в профилактике возникновения мела-ноцитарных новообразований//Дерматология. 2008. № 1. С. 26 -30
- Молочков В. А. Меланоцитарные невусы и профилактика меланомы//Врач. 2007. № 2. С.49 -51.