Клинико-диагностические особенности и хирургическое лечение больных с хронической дуоденальной непроходимостью в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

УДК 616.342-007.272-036.12-089                    

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) относится к нарушению моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (МЭФ ДПК). Это клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки (ДПК) различной этиологии (органической или функциональной природы), приводящий к задержке (стазу) содержимого ДПК [1].

Среди органических факторов на первом месте следует рассматривать так называемую артериомезентериальную компрессию (синдром Уилки, синдром верхней мезентереальной артерии), незавершенный поворот средней кишки, кольцевидную поджелудочную железу, а также высокую фиксацию дуоденоеюнального перехода и спаечную болезнь брюшины со сращением проксимальной петли тощей кишки с восходящей частью ДПК [2].

Проблема спаечной болезни органов брюшной полости еще далека от окончательного решения и во многом определяет причины столь пристального внимания к данной проблеме за последние десятилетия [3].

На сегодняшний день четко определить распространенность хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, по данным литературы, крайне затруднительно, несмотря на то, что в последние десятилетия ряд ее причин, таких как синдром верхней мезентериальной артерии, активно обсуждают и анализируют в мировой хирургической практике [4].

Значимость данной проблемы в основном обусловлена широкой распространённостью и встречается у 5-10% лиц среди населения. [6, 7].

Частота осложнений течения язвенной болезни двеннадцатиперстной кишки только перфорацией составляет 10-15%, при этом у 40-50% больных она наступает при бессимптомном течении заболевания [8].

Зажившие язвы двеннадцатиперстной кишки после консервативного лечения рецидивируют у 60-90% пациентов, у 50-60% развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз, что в итоге приводит к ежегодному росту числа больных ХДН [9, 10].

В последние годы неоднократно подвергалась пересмотру тактика лечения больных ЯБ ДПК. Был период активного применения хирургами в качестве лечения односторонней или двухстороней селективной ваготомии. Разрабатывались и активно внедрялись в клиническую практику новые поколения кислотоснижаюших препаратов, активно проводится антихеликобактерная терапия. Однако эти обстоятельства не способствовали уменьшению числа больных ЯБ ДПК. Данная патология не имеет тенденции к снижению, а напротив увеличивается количество больных ХДН в сочетании с ЯБ ДПК.

Цель исследования: оптимизация диагностики и хирургического лечения пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

Материал и методы исследования

Проведено обследование больных с ХДН в сочетании с ЯБ ДПК. Исследуемые больные были разделены на больных с ХДН в сочетании с ЯБ ДПК – группа проспективного анализа историй болезни, с применением разработанного нами, гидроультразвукового исследования двенадцатиперстной кишки с двойным контрастированием дуоденального пассажа в условиях медикаментозной гипотонии и алгоритма диагностики ХДН (основная группа) и больных с ХДН в сочетании с ЯБ ДПК – группа ретроспективного анализа историй болезни (контрольная группа).

Результаты и обсуждение

В контрольной группе больных с ХДН в сочетании с ЯБ ДПК было мужчин 493 (82%), из них в возрасте от 20 до 40 лет — 320, от 41 до 60 лет — 143 и старше 61 год — 30 человек. Женщин в этой группе было 108 (18%), из них в группе от 20 до 40 лет — 78, 41-60 лет — 19 и старше 61 года — 11 пациенток.

У больных с ХДН в сочетании с ЯБ ДПК в основной группе было 126 (82,9%) мужчин, из них в группах от 20 до 40 лет — 91, от 41 до 60 лет — 22 и старше 61 год — 13 больных. В этой группе женщин было всего 26 (17,1%), из них в возрасте от 20 до 40 лет — 16, от 41 до 60 лет — 8 и старше 61 года — 2.

При этом бариевая взвесь перемещается в тонкую кишку, а на стенке слизистой ДПК остаётся тонкий слой бария, который помогает при УЗИ более чётко визуализировать контуры стенок ДПК и произвести необходимые измерение.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Длительность заболевания	Контрольная группа			Основная группа
	Абс.		%	Абс.	%
До 3 лет		114	18,9	63		41,4
3-5 лет		132	21,9	45		29,6
6-10 лет		108	17,9	13		8,5
11-15 лет		48	7,9	10		6,6
16-20 лет		36	5,9	6		3,9
Свыше 21 лет		24	3,9	3		1,9
Не установлена		139	23,6	12		8,1
Итого		601	100	152		100
	РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХДН В СОЧЕТАНИИ С ЯБ ДПК ПО КЛИНИЧЕСКИМ ГРУППАМ					Таблица 2
Клиническая группа			Контрольная группа			Основная группа
			Абс.	%		Абс.        %
ХДН +ЯБЖ + ЯБДПК			31	5,2	9	5,9
ХДН + рефлюкс -	эзофагит		228	37,9	31	20,4
ХДН + хронический запор			196	32,6	5	3,3
ХДН + ЖКБ			72	11,8	10	6,6
ХДН + спаечная болезнь			55	9,2	7	4,6

В основной группе из 152 пациентов у 9 (5,9%) была ХДН+ЯБЖ+ЯБ ДПК, у 31 (20,4%) — ХДН+рефлюкс-эзофагит, у 5 (3,3%) — ХДН+хронический запор, у 10 (6,6%) — ХДН+ЖКБ и у 7 (4,6%) — ХДН+спаечная болезнь. Из экстрадуоденальных причин механической ХДН была артериомезентериальная компрессия (АМК). К причинам связанным с патологией самой ДПК мы относили врождённые аномалии ДПК, незавершённый поворот ДПК, короткую связку Трейтца, высокое расположение и острый угол дуоденоеюнального перехода, врождённые аномалии развития соседних органов. К интрамуральным патологическим процессам в стенке ДПК, которые вызывали ХДН механического характера, мы относили постбульбарный рубцово-язвенный стеноз ДПК, сдавление ДПК, вызванный спаечным перидуоденитом (дистальный, проксимальный, тотальный) после перенесенного гастрита, дуоденита, холецистита, панкреатита и после перенесенных операций. У больных ЯБ ДПК (Таблица 3) наиболее частым осложнением было язвенное кровотечение в настоящем и перфорация язвы в настоящем.

Таблица 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ХДН

ПО ОСОБЕННОСТЯМ ТЕЧЕНИЯ И ХАРАКТЕРУ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯБ ДПК

Особенности течения и характер осложнений ЯБ ДПК	Сочетание с ХДН
	Абс.	%
Перфорации язвы с ушиванием в прошлом	40	26,3
Перфорации язвы в настоящем	39	25,6
Язвенное кровотечение в анамнезе	31	20,4
Язвенное кровотечение в настоящем	51	33,5
Пенетрация язвы	27	17,8

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

Особенности течения и характер осложнений ЯБ ДПК	Сочетание с ХДН Абс.             %
Пилорудуоденальный стеноз	35               23,1
Сочетание осложнений	52              34,2

Следующим по частоте осложнением ЯБ ДПК был пилородуоденальный стеноз у 35 (23,1%) и пенетрация язвы у 27 (17,8%). У 52 (34,2%) больных с ЯБ ДПК выявлялось сочетание осложнений. Как видно из данных Таблицы 4 плановые операции были выполнены у 174 (28,9%) больных ХДН в сочетании с ЯБ ДПК, у 10 (1,7%) ХДН в сочетании с ЯБ ДПК и ЯБЖ, у 60 (9,9%) ХДН в сочетании с рефлюкс-эзофагитом и ЯБ ДПК, у 72 (11,9%) ХДН в сочетании с хроническим запором и ЯБ ДПК, у 54 (8,9%) ХДН в сочетании с ЖКБ и ЯБ ДПК, у 66 (10,9%) ХДН в сочетании со спаечной болезнью и ЯБ ДПК.

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО ПЛАНОВЫМ И ЭКСТРЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ

Клинические группы	Контрольная группа n=601				Основная группа n=152
	Плановые операции		Экстренные операции		Плановые операции		Экстренные операции
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ХДН + ЯБ ДПК	174	28,9	426	70,9	77	50,6	74	48,6
ХДН + ЯБ ДПК + ЯБЖ	10	1,7	21	3,5	4	2,6	5	3,3
ХДН + рефлюкс – эзофагит +ЯБ ДПК	60	9,9	48	7,9	22	14,5	6	3,9
ХДН + хронический запор + ЯБ ДПК	72	11,9	42	6,9	16	10,5	8	5,2
ХДН + ЖКБ + ЯБ ДПК	54	8,9	12	1,9	21	13,8	4	2,6
ХДН + спаечная болезнь + ЯБ ДПК	66	10,9	54	8,9	15	9,8	12	7,9

Экстренные операции были выполнены: у 426 (70,9%) ХДН в сочетании с ЯБ ДПК, у 21 (3,5%) ХДН в сочетании с ЯБ ДПК и ЯБЖ, у 48 (7,9%) ХДН в сочетании с рефлюкс-эзофагитом и ЯБ ДПК, у 42 (6,9%) ХДН в сочетании с хроническим запором и ЯБ ДПК, у 12 (1,9%) ХДН в сочетании с ЖКБ и ЯБ ДПК, у 54 (8,9%) ХДН в сочетании со спаечной болезнью и ЯБ ДПК. В основной клинической группе плановые операции были проведены у 77 (50,6%) ХДН в сочетании с ЯБ ДПК, у 4 (2,6%) ХДН в сочетании с ЯБ ДПК и ЯБЖ, у 22 (14,5%) ХДН в сочетании с рефлюкс-эзофагитом и ЯБ ДПК, у 16 (10,5%) ХДН в сочетании с хроническим запором и ЯБ ДПК, у 21 (13,8%) ХДН в сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК, у 15 (9,8%) ХДН в сочетании со спаечной болезнью и ЯБ ДПК. Также в этой группе экстренные операции были у 74 (48,6%) ХДН в сочетании ЯБ ДПК, у 5 (3,3%) ХДН в сочетании с ЯБ ДПК и ЯБЖ, у 6 (3,9%) ХДН в сочетании с рефлюкс-эзофагитом и ЯБ ДПК, у 8 (5,2%) ХДН в сочетании с хроническим запором и ЯБ ДПК, у 4 (2,6%) ХДН в сочетании с ЖКБ и ЯБ ДПК и у 12 (7,9%) ХДН в сочетании со спаечной болезнью и ЯБ ДПК. Как видно из данных Таблицы 5 всего было прооперировано 152 больных ХДН в сочетании с ЯБ ДПК.

По данным Таблицы 6 видно, что в контрольной группе из 601 прооперированных больных у 2 (1,3%) было нагноение послеоперационной раны, по 1 (0,6%) пациенту был инфильтрат в брюшной полости, абсцесс брюшной полости, перитонит, расхождение швов анастомоза, у 3 (1,9%) панкреатит, анастомозит и у 5 (3,3%) послеоперационная пневмония.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

ХАРАКТЕР И ОБЪЁМ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ХДН В СОЧЕТАНИИ С ЯБ ДПК		Таблица 5
Характер и объём операции	Абс.	%
ПАДЕА	3	1,9
ПАДЕА + РЖ Бильрот I	14	9,2
ПАДЕА + РЖ Бильрот II	32	21,0
ПАДЕА + фундопликация	8	5,3
ПАДЕА + гемиколэктомия	1	0,6
Иссечение язвы + ПАДЕА	5	3,3
Иссечение язвы + рассечение связки Трейтца	2	1,3
Рассечение связки Трейтца	46	30,3
Рассечение связки Трейтца + Бильрот I	6	3,9
Рассечение связки Трейтца+ Бильрот II	14	9,2
Рассечение связки Трейтца + ХЭ	21	13,8

Таблица 6

ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ХДН В СОЧЕТАНИИ С ЯБ ДПК

Характер осложнений	Контрольная группа n=601		Основная группа n=152
	Абс.	%	Абс.	%
Нагноение послеоперационной раны	2	1,3	1	0,6
Инфильтрат в брюшной полости	1	0,6	2	1,3
Абсцесс брюшной полости	1	0,6	-	-
Панкреатит	3	1,9	1	0,6
Перитонит	1	0,6	-	-
Послеоперационная пневмония	5	3,3	1	0,6
Анастомозит	6	3,9	4	2,6
Расхождение швов анастомоза	1	0,6	-	-
Анастомозит + гастростаз	3	1,9	1	0,6

В основной клинической группе было выполнено 152 операций. Из всего числа пациентов у 1 (0,6%) было нагноение послеоперационные раны, панкреатит, послеоперационная пневмония, анастомозит+гастростаз, у 2 (1,3%) инфильтрат в брюшной полости, у 4 (2,6%) анастомозит.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости часто является причиной тяжелых страданий больных и представляет трудности для распознавания, что объясняется отсутствием типичных признаков заболевания. Хронический дуоденостаз, представляя собой полиэтиологичное заболевание, характеризуется замедленной эвакуацией из двенадцатиперстной кишки, в основе которой лежат причины как механического, так и функционального характера. Дуоденоеюнальный переход как переходная зона и «водитель ритма» влияет на эвакуацию содержимого из двенадцатиперстной кишки, являясь центральным звеном в регуляции двигательной функции всей тонкой кишки.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) встречается довольно редко, при диагностике заболевания необходимо уделять внимание клинической картине, которая может быть разнообразной. Стоить отметить важность всестороннего клинико-инструментального обследования больных с явлениями хронического дуоденостаза для выяснения причины ХДН, ее стадии, наличия патогенетически связанных с ХДН заболеваний [13].

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

Результаты обследования влияют на выбор оптимальной лечебной тактики у данного контингента больных. Стоит отметить, что при ХДН отсутствует патогномоничная симптоматика, поэтому необходимо проявлять особую настороженность в отношении возможного наличия хронического дуоденостаза.

Особенно это касается больных с длительно существующими диспепсическими явлениями, абдоминальными болями, которые имеют наибольшую значимость при наличии ХДН. Основным методом диагностики этого заболевания является рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта в динамике или рентгеноскопия, при которых достоверно определяется маятникообразное движение контрастного вещества при артериомезентериальной непроходимости.

Различные формы синдрома ХДН требуют индивидуального подхода к выбору терапии, так как успех лечения, прежде всего зависит от точной диагностики причины дуоденостаза (функциональная, органическая), установления стадии процесса, вовлечения в патологический процесс смежных с ДПК органов и систем [14].

Выбор характера операции при хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки должен быть индивидуальным и строго обоснованным формой заболевания.

Диапазон хирургических вмешательств колеблется от дуоденоеюностомии или адгезиолизиса с низведением и распрямлением дуоденоеюнального изгиба до транспозиции ДПК или формирования многочисленных соустий как традиционным способом, так и с применением малоинвазивных технологий [15].

Применение парциального адгезиолизиса с низведением дуоденоеюнального перехода является операцией выбора у пациентов с описанным выше типом хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, а использование прокинетической терапии и транскутанной электростимуляции перистальтической активности кишечника позволяет достигать не только улучшения состояния, но и выздоровления исходно тяжелобольных [16].

Заключение