Клинико-диагностическое значение иммунологического исследования беременных при экстракорпоральном оплодотворении

По данным экспертов на территории Тюменской области диагноз бесплодие поставлен около 18% способного к деторождению населения. Это значительно превышает 15%-процентный уровень, который определен Всемирной организацией здравоохранения, как критический. Одной из ведущих причин, обуславливающих неблагоприятный исход беременности, наступившей в результате ЭКО, является инфекционная патология. ЦМВИ представляет серьезную проблему в акушерстве и неонатологии в связи с широким распространением среди беременных женщин и возможностью передачи возбудителя плоду или новорожденным [4]. Широкое внедрение новых репродуктивных технологий, в частности ЭКО, сопровождается применением массивной медикаментозной терапии в периоде подготовки и во время состоявшейся беременности, что также оказывает значительное влияние на состояние иммунной системы матери и плода [1-3, 5].

Цель исследования: изучение особенностей иммунологической картины течения беременности у женщин с ЭКО на фоне цитомегаловирусной инфекции.

Материал и методы. Проанализировано течение беременности 300 женщин в возрасте от 18 до 35 лет. Применялись клинические, лабораторные и серологические методы исследования, изучалась ультразвуковая картина фетоплацентарной системы плода. При изучении иммунологического статуса исследовался и анализировался субпопуляционный состав Лф крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+), активационные маркеры (CD7+, CD50+,CD38+, CD54+, HLA-DR, CD11b+, CD71+), показатели гуморального иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза. Полученные данные были обработаны в пакете прикладных программ Microsoft Excel и BIOSTAT с использованием параметрических методов вариационной статистики (t-критерии Стьюдента). Проводился расчет средних величин и стандартной ошибки среднего, различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Беременность в результате экстракорпорального оплодотворения наступила у 15% женщин. Инфицированность ЦМВ составила 94%, у 23,3% отмечались признаки активной инфекции. У женщин с ЭКО частота реактивации ЦМВИ превысила среднестатистические показатели на 8%. Для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и новорожденного необходимо исследование иммунной системы матери и, прежде всего, необходимо учитывать ее исходное состояние. По данным наших наблюдений анамнестические признаки иммунной недостаточности в виде инфекционного (повышенная и хроническая инфекционно - воспалительная заболеваемость) и аллергического синдромов (реже аутоиммунного) отмечались у беременных с активной вирусной инфекцией, в два раза чаще, чем у женщин с латентной инфекцией.

При анализе показателей иммунного статуса у беременных с активными формами ЦМВИ отмечено, что содержание лейкоцитов в крови пациенток с ЭКО несколько выше, чем у женщин, беременность которых наступила без применения методов вспомогательных репродуктивных технологий.

У беременных с ЭКО установлено более выраженное снижение количества Т-лимфоцитов CD3+ (p<0,05) по сравнению с группой женщин с физиологически наступившей беременностью и более высокие показатели Т-хелперов CD4+ (p<0,05). Число лимфоцитов с CD8+ фенотипом у женщин обеих групп достоверно снижено, при этом самые низкие значения отмечались у пациенток с ЭКО. Количественные изменения регуляторных субпопуляций лимфоцитов нашли отражение в повышении индекса иммунорегуляции (CD4+/CD8+). Супрессорная направленность клеточного иммунного ответа при физиологической беременности сменяется хелперной, что может служить патогенетической основой развития осложнений беременности.

Обращает на себя внимание отсутствие адекватной острому инфекционному процессу реакции клеточных активационных маркеров СD16+, СD38+, СD11b+,CD25+ в обеих группах. Отмечается лишь тенденция к повышению HLA-DR+. Возможно этот факт можно объяснить длительным хроническим инфекционным процессом в организме женщины либо влиянием физиологической иммунодепрессии, обеспечивающей выживаемость плода, несмотря на его антигенную несовместимость.

На фоне снижения В-лимфоцитов, которые являются основным клеточным субстратом при выработке антител, у беременных с активной ЦМВИ отмечается дисиммуноглобулинемия. В обеих группах определяется снижение IgG (более выражено у пациенток с ЭКО), отсутствие повышенного уровня IgМ, при высоких значениях IgА, препятствующего адсорбции и репродукции вирусов в клетках эпителия. Так как IgG относятся к основному классу антител против бактерий, их токсинов и вирусов, снижение его содержания при активации инфекционного процесса у беременной может свидетельствовать об угнетении иммунологической реактивности организма. У всех женщин регистрировалось снижение адгезивной функции нейтрофилов-фагоцитов, повышение значений стимулированного НСТ-теста.

Общеизвестно, что роль цитокинов при беременности состоит в защите плода, как от повреждающего материнского иммунологического ответа, так и от других воздействий, и основана на сложном механизме их участия в каскаде событий иммунного ответа в качестве ключевых регуляторов. По результатам нашего исследования значительного повышения уровня ЦИК у пациенток с активной ЦМВИ не отмечалось.

Считается, что цитокиновый профиль Th 1 типа (в том числе ФНОα) работает на отторжение зародыша, а Th 2 типа (ИЛ-4, ИЛ-10) на поддержание беременности [3, 5]. При нормальном течении беременности наблюдается динамическое равновесие этих цитокиновых профилей, с временным преобладанием того или другого в зависимости от сроков беременности, что и используются для ее прогнозирования.

У беременных с активной вирусной инфекцией при ЭКО и при физиологически наступившей беременности зарегистрирована гиперцитокинемия про-воспалительных цитокинов со значительным повышением Y ИФН, основная продукция которого осуществляется Т-хелперами.

У беременных с ЭКО наблюдалось значительное увеличение ИЛ-8 (p<0,05), что, очевидно, является признаком клеточной активации in vivo.

Спонтанная продукция ФНОа и ИЛ-6 клетками периферической крови отмечалась у всех пациенток. В сыворотке женщин обеих групп наблюдалось увеличение количества ИЛ 10, с более высокими значениями у пациенток с ЭКО. Доказано, что белки ЦМВ могут вызывать иммуномодуляцию, путем усиления синтеза ИЛ-10 [1, 4].

Низкие значения ИЛ-4, являющегося фактором роста и пролиферации В-лимфоцитов, более выражены у женщин без ЭКО и объясняют невысокие показатели иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Учитывая обратно пропорциональную зависимость уровней про- и противовоспалительных цитокинов, определялся коэффициент соотношения их содержания (ИФН Y/ИЛ-4). Выявлено достоверное увеличение данного коэффициента на фоне активной инфекции.

Таким образом, в организме беременной женщины вирусные антигены вызывают усиление продукции целого ряда провосполительных цитокинов, под влиянием которых нарастает выработка свободных радикалов, увеличивается синтез простагландинов, повышается образование утеротоксинов. В связи с этим представляется возможным использовать целый ряд провоспалительных цитокинов, в качестве маркеров инфекционных осложнений беременности и внутриутробного инфицирования.

Результаты проведенных исследований позволяют констатировать, что беременность у женщин с активной ЦМВИ независимо от способа зачатия протекала на фоне хелперной направленности иммунного ответа, отсутствия адекватных острому инфекционному процессу реакций активационных маркеров, дисимму-ноглобулинемии. При ЭКО определяются более высокие показатели уровня лейкоцитов в крови, что может быть связано с длительным приемом гормональных препаратов. У всех женщин с активной инфекцией регистрировались высокие показатели ИФНY, ИЛ10.

Таким образом, выявленные признаки извращенной реактивности иммунного гомеостаза беременной на фоне длительной персистенции и активации ЦМВ могут быть важным фактором патогенеза неврологических и соматических нарушении у ребенка, проявляющихся в первые дни жизни или намного позже.