Клинико-динамические и клинико-социальные факторы при акатизии у больных шизофренией, получающих антипсихотическую терапию

На сегодняшний день основным лекарственным методом лечения шизофрении является терапия антипсихотиками [1], их применение неотъемлемо связано с развитием лекарственно-индуцированного экстрапирамидного синдрома [2], который может включать паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, акатизию, тики, миоклонию и стереотипии.

В психиатрической практике акатизия остается одним из наиболее распространенных лекарственно индуцированных экстрапирамидных проявлений, будучи представлена самостоятельным клиническим феноменом, состоящим из субъективного и объективного компонентов [3]. В литературе приводятся данные о частоте развития акатизии на фоне антипсихотической терапии в 76% случаев [4]. Клинико-социальные факторы риска развития акатизии у пациентов с шизофренией до сих пор остаются недостаточно изученными.

Акатизия может модифицировать клиническую картину и динамику шизофрении, так как, будучи самостоятельным феноменом, она связана с более высоким уровнем тревоги, дисфорическими реакци- ями, дискомфортом у пациентов и увеличением риска суицидального поведения [5], что в целом снижает адаптационный потенциал и приверженность к лечению.

Следует отметить, что главным фактором развития акатизии у больных шизофренией является применение антипсихотической терапии, особенно конвенциональных нейролептиков. Несмотря на появление нового поколения атипичных антипсихотиков, проблема акатизии является по-прежнему актуальной. Так, например, арипипразол, зипразидон и рисперидон в меньшей степени вызывают метаболические нарушения в отличие от оланзапина, ами-сульприда и кветиапина, но чаще приводят к возникновению акатизии. Поэтому выбор препарата должен основываться на его рецепторном профиле и фармакологических свойствах [6, 7].

Анализ исследований, посвященных проблеме акатизии и факторам ее риска, показал увеличение ее распространенности у пациентов с негативными симптомами, у длительно и ежедневно курящих, а также принимающих комбинированную антипсихотическую терапию [6]. Применение бензодиазе- пинов и антихолинергических препаратов, вопреки расхожему мнению, не приводит в значительной степени к снижению риска развития акатизии. Кроме того, важную роль в возникновении акатизии, как и других лекарственно индуцированных нарушений у больных шизофренией, имеют биологические детерминанты [8].

Цель исследования – выявление частоты встречаемости акатизии у пациентов с шизофренией, принимающих антипсихотическую терапию, с оценкой клинической динамики и клинико-социальных факторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе второго клинического психиатрического отделения НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, ОГБУЗ «Томской клинической психиатрической больницы», ГКУЗ КО «Кемеровской областной клинической психиатрической больницы».

С применением сплошного метода было обследовано 198 стационарных больных шизофренией (128 мужчин и 78 женщин), находящихся на лечении в 2017 г., в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 38,7±12,04 года) с длительностью заболевания 14,2±11,3 года. Большинство пациентов (94; 48,7%) получали в качестве базисной терапии антипсихотик первого поколения галоперидол, другие получали рисперидон – 24 (12,2 %) и оланзапин – 18 (9,0%), остальные (62 – 30,1%) – комбинации конвенциональных нейролептиков.

Информация по обследованию всех пациентов вносилась в «Базисную карту формализованных социально-демографических и клинико-динамических признаков для больных шизофренией» [9]. Клиническую оценку акатизии проводили с помощью валидизированной и стандартизированной Шкалы акатизии Барнса (Barnes Akathisia Rating Scale – BARS, BAS) [10]. Клинико-социальная оценка осуществлялась с использованием Шкалы позитивного и негативного синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS) [11] и Шкалы самооценки социальной адаптации (The Social Adaptation Self-Evaluation Scale – SSAS) [12].

С учетом последнего пункта шкалы оценки акатизии Барнса пациенты были разделены на две группы: с акатизией – 71 (36%) и без акатизии – 127 (64%).

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения Statistica for Windows (V. 6.0). Для сопоставления наблюдений применялся двусторонний критерий Фишера, критерий χ2 Пирсона, в том числе с поправкой Йетса, для сравнения групп применялся U-критерий Манна-Уитни. Уровень достоверности соответствовал p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота встречаемости акатизии составила 71 (36%) случай, что сопоставимо с результатами других исследований [3, 13], возраст пациентов с акати- зией составил 39,3±1,5 года, а длительность заболевания на момент осмотра – 14,5±13,0 года.

Распределение пациентов с акатизией по полу оказалось практически одинаковым: 37 (52,1%) мужчин и 34 (47,9%) женщины. Анализ различий между клинико-динамическими показателями у пациентов с акатизией в зависимости от пола не показал статистически значимых различий. Хотя в литературе встречаются данные о предрасположенности лиц женского пола к развитию акатизии [14].

В отношении потребления наркотических веществ и алкоголя было установлено, что у мужчин с акатизией использование психоактивных веществ оказалось выше – 20 (54,0%), чем среди женщин – 9 (26,5%) (p=0,01), по табакокурению так же преобладали мужчины (25 – 67,6 %) при сопоставлении с женщинами (11 – 32,4%) (p=0,003) (табл. 1). В настоящее время авторами предложен ряд теорий, объясняющих причины коморбидности шизофрении и аддиктивных расстройств [15]. Кроме того, обнаружена взаимосвязь развития акатизии с табакокурением [6] и выявлены половые различия в формировании пристрастия к курению [16, 17].

Таблица 1

Аддиктивное поведение у пациентов с акатизией в зависимости от распределения по полу

Аддиктивное поведение	Пол
	Мужчины n=37 (52,1%)	Женщины n=34 (47,9%)
Алкогольная зависимость	20 (54,0%)*	9 (26,5%)
Табакокурение	25 (67,6 %)*	11 (32,4%)

Примечание. * – Статистические различия с уровнем достоверности p<0,05.

Связь длительности заболевания с ауто- и гете-роагрессивным поведением у пациентов с акатизией оказалась статистически незначимой.

Развивая предыдущие исследования в отношении адаптационных возможностей больных шизофренией, в том числе и у пациентов с лекарственно индуцированными экстрапирамидными расстройствами [9], проведена оценка субъективного качества жизни и уровня социального функционирования с применением SASS (59 пациентов, способные по состоянию зрения самостоятельно заполнить опросник). Средний балл составил 32,0±9,1, что в целом отражает неудовлетворительную субъективную оценку качества жизни и низкий уровень социального функционирования пациентов с акатизией. Как правило, низкие показатели были сопряжены с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики (p=0,0007), длительностью заболевания более 5 лет (p=0,02), использованием в терапии преимущественно типичного антипсихотика (p=0,03) (табл. 2).

Следующими важными показателями адаптационных возможностей являются социальный статус и семейное положение пациентов. Как и ожидалось, адаптационные возможности пациентов находились на низком уровне, преобладали пациенты, не состоящие в браке, находившиеся в разводе, имевшие инвалидность по психическому здоровью. Большинство пациентов с акатизией были холосты – 39 (54,9%), состояли в разводе – 18 (25,4%), имели инвалидность по психическому здоровью – 50 (70,4%), были безработными – 12 (16,9%).

Таблица 2

Субъективная оценка качества жизни и уровня социального функционирования в зависимости от ряда клинико-динамических показателей

Клинико-динамические показатели	Оценка качества жизни и уровня социального функционирования
	Неудовлетворительная оценка n=35 (59,3%)	Высокая субъективная оценка n=24 (40,7%)
Негативная симптоматика	23 (82,1%)*	5 (17,9%)
Длительность заболевания более 5 лет	21 (70,0%)*	9 (30,0%)
Прием ТАП	24 (63,1%)*	13 (36,9%)

П р и м е ч а н и е. * – Статистические различия с уровнем достоверности p<0,05.

Базисными клинико-динамическими показателями являются возраст манифестации и длительность заболевания. У пациентов с акатизией начало заболевания приходилось на возрастной промежуток от 20 до 40 лет – 38 (53,5%), что сопоставимо с данными других исследований [18], однако не удалось установить достоверно значимых различий у пациентов с акатизией в соответствии с возрастом начала заболевания.

На момент осмотра большая часть пациентов с акатизией имели длительность заболевания более 5 лет – 46 человек (64,8%). У длительно болеющих пациентов с акатизией в клинической картине преобладала негативная симптоматика – 27 (58,7%) (p=0,0005), а у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет – позитивная 21 (84,0%) (табл. 3), что не противоречит последним исследованиям [6].

Таблица 3

Преобладание основной симптоматики в зависимости от длительности заболевания

Ведущая симптоматика	Длительность заболевания
	До 5 лет n=25 (32,2%)	Более 5 лет n=46 (67,8%)
Негативная симптоматика	4 (16,0%)	27 (58,7%)*
Позитивная симптоматика	21 (84,0%)	19 (41,3%)

Примечание. * – Статистические различия с уровнем достоверности p<0,05.

Для объективной оценки клинического состояния пациентов была использована шкала PANSS. Средние показатели по шкале у больных шизофренией с акатизией представлены в таблице 4. Уровень показателей по шкалам статистически не различался у пациентов с акатизией.

Таблица 4

Показатели PANSS у пациентов с акатизией

Шкала PANSS	N	Min	Max	M	M±m
Позитивные симптомы	71	14	36	22,8	5,2
Негативные симптомы	71	13	43	25,0	5,3
Общепсихопатологические симптомы	71	27	77	51,5	8,3
Общий показатель	71	61	148	99,5	14,6

Чаще всего пациенты с акатизией принимали конвенциональный антипсихотик в качестве базисного препарата (56,5%), преимущественно галоперидол – 31 (36,1%) (p=0,007). Полученные данные подтверждают известный факт развития акатизии в 57% случаев на фоне приема галоперидола [19]. Как правило, выбор основного препарата у больных с акатизией при длительном течении заболевания отдавался препаратам первого поколения 23 (27,5%), в остальном приоритет был за препаратами второго поколения – 22 (70,9%). Пациенты с преобладанием негативной симптоматики в качестве основного препарата получали конвенциональный нейролептик – 23 (57,5%), а в отношении позитивной симптоматики в качестве базового препарата применялся атипичный антипсихотик – 23 (74,2%). В рутинной психиатрической практике приоритетный выбор, вероятнее всего, в пользу препаратов первого поколения при длительном течении заболевания и нарастании негативной симптоматики отдается не только по экономическим причинам, но и ввиду их традиционно широкого применения в психиатрической практике до настоящего времени.

Проведенное сравнение с учетом ряда клиникосоциальных факторов продемонстрировало наличие вклада в развитие акатизии таких показателей, как потребление алкоголя и табака у мужчин, длительность заболевания более 5 лет, нарастание негативной симптоматики. Применительно к курению следует отметить существование гипотезы [20] о том, что регулярное употребление табака у больных шизофренией уменьшает выраженность акатизии и фактически образует порочный круг, способствуя росту показателей табакокурения среди данной категории пациентов, хотя имеются данные, которые не подтверждают данное предположение [21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты подтверждают большую распространенность акатизии у больных шизофренией как лекарственно индуцированного экстрапи-рамидного синдрома. Установлены статистически значимые связи таких факторов, как длительность заболевания, наличие негативной симптоматики и табакокурение с акатизией. Необходимы дальнейшие исследования в данном направлении с изучением влияния отдельных препаратов на возникновение акатизии в связи с клинической динамикой и клинико-социальными факторами для разработки персонализированных стратегий лечения шизофрении.