Клинико-финансовые аспекты современной мультимодальной анестезии в онкологии

У пациентов со злокачественными новообразованиями легких хирургическое вмешательство является основным, а нередко единственным методом лечения [1, 12]. При радикальных операциях в раннем послеоперационном периоде у этих больных часто возникают значительные нарушения вентиляции и перфузии легких. Они связаны, прежде всего, с поверхностным дыханием пациента, угнетением кашлевого рефлекса, возникновением ателектазов и пневмоний, которые обусловлены как хирургической травмой легкого, так и выраженным болевым синдромом с нарушением дыхательной функции [4, 7, 9,

В последнее время наиболее оптимальным вариантом является инфузионная продленная грудная эпидуральная анальгезия (ПГЭА), при её применении постоянное введение раствора местного анестетика (0,2 % р-ра ропивакаина) с определённой скоростью и постоянным уровнем концентрации препарата в эпидуральном пространстве обеспечивает эффективное обезболивание [3, 9]. В условиях эпидурального блока выключается афферентная и эфферентная импульсация, что дает возможность пациентам выполнять полноценные дыхательные движения. На этом фоне активно восстанавливается дренажная функция легких с удалением бронхиального содержимого при помощи эффективного кашлевого рефлекса. Отсутствие болевого синдрома, адекватное самостоятельное дыхание способствуют ранней послеоперационной реабилитации пациентов и возможности их перевода в хирургическое отделение.

Цель исследования – изучить клиникофинансовые аспекты применения мультимодальной анальгезии на основе ПГЭА при хирургическом лечении рака легкого.

Материалы и методы

В исследование вошли 60 пациентов с верифицированным диагнозом рака легких III стадии, которым в рамках комбинированного лечения проводили радикальное хирургическое вмешательство в объеме лоб- и билобэктомии. Для стандартизации методики вентиляционноперфузионной сцинтиграфии были включены 10 здоровых курящих добровольцев (средний возраст – 51,3 ± 3,1 года) – контрольная группа. Методом случайного выбора пациенты, которым проводили оперативное лечение, были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения.

В основную группу вошли 30 пациентов (средний возраст – 52,2 ± 3,4 года), которым на уровне T4-T6 проводилась установка эпидурального катетера. После введения тест-дозы лидокаина (20 мг), по методике G. Niemi и H. Breivik (2003), Е.С. Горобца (2007) приступали к инфузии смеси лекарственных препаратов, состоящей из ропивакаина 2 мг/мл, адреналина

2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью 12–15 мл/ч. Эту смесь применяли с самого начала операции и в течение раннего послеоперационного периода, изменяя лишь темп инфузии в зависимости от эффективности анальгезии и величины А/Д. Премедикацию осуществляли в операционной внутривенным введением фентанила (100 мкг) и 0,1% раствора атропина в расчетной дозировке. Индукция осуществлялась тиопенталом натрия (200–300) мг. В качестве релаксанта использовали эсмерон 0,6 мг/кг. После введения миорелаксантов и интубации трахеи начинали ингаляцию газонаркотической смеси севофлюрана (0,6–1,0 об.%) с кислородом. Через 20–25 мин скорость инфузии в эпидуральное пространство уменьшали до 6–8 мл/ч. Проводили единичные внутривенные введения фентанила в особо травматичные моменты оперативного вмешательства, причем суммарная доза препарата не превышала 200–300 мкг за всю операцию. В раннем послеоперационном периоде продолжали инфузионную ПГЭА с помощью помпы фирмы «Vogt Medikal» (Германия) со скоростью 5 мл /ч в течение первых 3–4 сут после операции. В соответствии с концепцией мультимодальной анальгезии, малые дозы местного анестетика (ропивакаина), опиоида (фентанила) и α ₂-агониста (адреналина) обеспечивают максимальное обезболивание при минимуме побочных эффектов [3, 8].

В группу сравнения вошли 30 пациентов (средний возраст – 55,2 ± 3,1 года), которым проводили комбинированную анестезию по следующей схеме: на уровне Т4-Т6 устанавливался эпидуральный катетер, после введения тест-дозы лидокаина (20 мг) вводился болюс 0,75 % р-ра ропивакаина – 4 мл + фентанил – 100 мкг. Премедикацию осуществляли в операционной внутривенным введением фентанила (100 мкг) и 0,1 % раствора атропина в расчетной дозировке. Индукцию проводили тиопенталом натрия 200–300 мг. В качестве миорелаксанта использовали эсмерон 0,6 мг/ кг. После миоплегии и интубации трахеи применяли ингаляцию севофлюрана 0,6–1,5 об.% с кислородом. Проводили болюсные введения ропивакаина в той же концентрации в эпидуральное пространство 2 мл/ч до конца операции. Также, в особо травматичные моменты опера- тивного вмешательства, в/в вводили фентанил, суммарная доза которого составляла 500–600 мкг. В раннем послеоперационном периоде при появлении болевого синдрома проводили анальгезию с помощью болюсного введения местного анестетика 0,75–0,5 % раствора ропивакаина в количестве 2 мл и 0,005 % раствора фентанила 2 мл в эпидуральное пространство при появлении болевых ощущений. В остальном методика ведения раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах была одинаковой.

Всем пациентам в предоперационном периоде и на 4–5-е сут после операции была проведена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с оценкой ветиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) и апикально-базальных градиентов вентиляции (U/L-V) и перфузии (U/L-Q) [5]. Сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере «Омега-500» («Technicare» США–Германия). Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия). Полученные данные обрабатывались при помощи программы STATISTICA 6,0 for Windows. Количественные показатели представляли в виде Х±m. Достоверность различия признаков в независимых совокупностях данных определяли при помощи U-критерия Манн–Уитни, а в зависимых совокупностях – с использованием W-критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавали величиной 0,05. Фармако-экономический анализ проводили по общепринятым методикам.

Результаты и обсуждение

В обеих группах сравнения перед оперативным вмешательством значения показателей V/Q, U/L-Q и U/L-V не имели достоверных различий (табл. 1). Как в основной, так и в группе сравнения было обнаружено достоверное увеличение V/Q в пораженном легком по сравнению с контрольной группой (р=0,008 и р=0,02 соответственно), что свидетельствовало о преимущественном нарушении кровоснабжения в пораженном легком, поскольку там же одновременно отмечалось увеличение U/L-v в сопоставлении с контрольной группой

(р=0,002 и р=0,001 соответственно). Также обнаружено закономерное снижение U/L-Q как в основной, так и в группе сравнения, в сопоставлении с контрольной группой (р=0,02 и 0,03 соответственно).

У пациентов основной группы (табл. 2), которым была выполнена продленная грудная эпидуральная анальгезия, на 4–5-е сут послеоперационного периода значения показателей V/Q и U/L-Q в оперированном легком достоверно не отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы, т.е. практически соответствовали физиологическим нормам (р=0,06 и р=0,05 соответственно). Кроме того, было выполнено сравнение значений основных сцинтиграфических показателей на 5–6-е сут послеоперационного периода у пациентов основной группы и группы сравнения. В результате было обнаружено восстановление как V/Q соотношения в оперированном легком (р=0,009), так и U/L-Q в пораженном и интактном легком (р=0,008 и р=0,04) у пациентов исследуемой группы, что свидетельствовало о восстановлении процессов перфузии в раннем послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы. Также в исследуемой группе отмечалось улучшение U/L-V в оперированном и интактном легком (р=0,04 и р=0,03). В то же время в группе сравнения на 5–6-е сут после операции были зарегистрированы значительные нарушения кровоснабжения остаточной легочной ткани оперированного легкого, а также интактного легкого. Показатели V/Q и U/L-Q в оперированном легком были значительно повышены (р=0,02 и р=0,01 соответственно).

Таким образом, отсутствие в раннем послеоперационном периоде у основной группы пациентов изменений основных сцинтиграфических показателей, характеризующих состояние вентиляции и перфузии легких, объясняется благоприятным влиянием на процессы вентиляции и перфузии проводимой у них продленной эпидуральной анальгезией, что, несомненно, служит профилактической мерой в возникновении общих осложнений со стороны органов дыхания. Так, в основной группе частота послеоперационных пневмоний была достоверно ниже, чем в группе сравнения (табл. 3). Подобное течение раннего послеоперационного периода в группе

Таблица 1

Интегральные показатели вентиляционно-перфузионной cцинтиграфии легких у пациентов с периферическим раком легких до операции и у лиц контрольной группы (Х±m, р)

Показатели для ПЛ и ИЛ		Исследуемая группа (n=30)	Группа сравнения (n=30)	Контрольная группа (n=10)	р1–2	р1–3	р2–3
V/Q	ПЛ	1,2 ± 0,1	1,1 ± 0,2	0,98 ± 0,01	0,05	0,008	0,02
	ИЛ	0,92 ± 0,06	0,9 ± 0,1	0,98 ± 0,01	0,4	0,07	0,06
U/L-Q	ПЛ	0,53 ± 0,1	0,54 ± 0,009	0,64 ± 0,05	0,1	0,02	0,03
	ИЛ	0,84 ± 0,4	0,83 ± 0,1	0,64 ± 0,05	0,2	0,002	0,001
U/L-V	ПЛ	0,7 ± 0,09	0,7 ± 0,1	0,68 ± 0,08	0,06	0,26	0,26
	ИЛ	0,8 ± 0,07	0,8 ± 0,1	0,68 ± 0,08	0,09	0,2	0,2

Примечание: ПЛ – пораженное легкое, ИЛ – интактное легкое.

Таблица 2

Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии у пациентов с периферическим раком лёгких после операции (Х±m, р)

Структура и исход легочных осложнений у больных сравниваемых групп в раннем послеоперационном периоде

Показатели для ПЛ и ИЛ		Исследуемая группа (n=30)	Группа сравнения (n=30)	Контрольная группа (n=10)	р1–2	р1–3	р2–3
V/Q	ПЛ	0,9 ± 0,3	1,1 ± 0,2	0,98 ± 0,01	0,009	0,06	0,02
	ИЛ	0,9 ± 0,09	0,9 ± 0,1	0,98 ± 0,01	0,4	0,06	0,06
U/L- Q	ПЛ	0,65 ± 0,08	0,8 ± 0,1	0,64 ± 0,05	0,008	0,05	0,01
	ИЛ	0,7 ± 0,08	0,6 ± 0,1	0,64 ± 0,05	0,04	0,08	0,1
U/L-V	ПЛ	0,6 ± 0,1	0,7 ± 0,1	0,68 ± 0,08	0,04	0,1	0,26
	ИЛ	0,7 ± 0,04	0,8 ± 0,1	0,68 ± 0,08	0,03	0,1	0,2

Примечание: ПЛ – пораженное легкое, ИЛ – интактное легкое.

Таблица 3

Группы больных Вид и количество осложнений Летальность Основная группа (n=30) Пневмония оперированного легкого – 3 0 Группа сравнения (n=30) Пневмония оперированного легкого – 9 0 ТЭЛА – 1 1 сравнения существенно удлинило продолжительность пребывания в отделении реанимации и сопровождалось тяжелыми вентиляционными нарушениями. В среднем пациенты основной группы требовали наблюдения реаниматолога в течение 2,8 сут, больные группы сравнения – 5,7 сут. В итоге развившихся осложнений у 1 больного в группе сравнения развилась тромбоэмболия легочной артерии, повлекшая летальный исход, тогда как в основной группе фатальных осложнений не наблюдалось. Во всех случаях послеоперационная пневмония была верифицирована рентгенологически, а тромбоэмболия ветвей легочной артерии подтверждена данными перфузионной сцинтиграфии легких.

В современных условиях возникает необходимость оценки экономической эффективности вводимых в практику методик анестезиологиче- СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №5 (35)

Стоимость медикаментозного лечения в отделении реанимации

Таблица 4

Группы больных	Средний койко-день	Стоимость медикаментов на 1 пациента	Экономия средств
Основная группа (n=30)	2,8	7412,00 руб.	7675,00 руб. (103,5 %)
Группа сравнения (n=30)	5,7	15087,00 руб.	-

Экономические преимущества мультимодальной анальгезии при хирургическом лечении больных раком легкого

Таблица 5

Стоимость лекарственного обеспечения	Анестезия	Послеоперационное лечение	Общая стоимость
Основная группа (n=30)	108103 руб.	186990 руб.	295093 руб.
Группа сравнения (n=30)	56935 руб.	654824 руб.	711459 руб.
Кратность	в 1,9 раза	в 3,5 раза	в 2,7 раза

ской защиты. Применение инфузионной ПГЭА при радикальных операциях по поводу рака легкого, несмотря на ее высокую стоимость, дает возможность существенно снизить сумму финансовых затрат на лечение в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что для проведения фармакоэкономического анализа были учтены только прямые затраты на лекарственные препараты. Исследование показало, что стоимость медикаментозного обеспечения во время пребывания в отделении реанимации в основной группе снизилась в 2 раза (табл. 4). Экономия достигалась за счет снижения затрат на антибактериальное лечение в 4,6 раза, терапию сопровождения – в 3,8 раза и нутритивную поддержку – в 2,9 раза.

С учетом применения более дорогостоящей методики продленной грудной эпидуральной блокады по принципу мультимодальной анальгезии стоимость непосредственно наркоза в основной группе была выше в 1,9 раза, чем в группе сравнения. Однако стоимость лечения пациентов первой группы в послеоперационном периоде была в 3,5 раза ниже. Экономия средств происходила как за счет снижения продолжительности пребывания в отделении реанимации, так и уменьшения затраченных медикаментов за счет меньшего количества послеоперационных осложнений. Отсюда следует очевидная экономическая выгода, получаемая при использовании принципа мультимодальной анальгезии в комплексе периоперационного обезболивания при хирургическом лечении периферического рака легкого (табл. 5).

Выводы

• 1.    Инфузионная ПГЭА обеспечивает быстрое восстановление процессов вентиляции и перфузии в остаточной ткани легкого в раннем послеоперационном периоде у больных раком лёгкого.

• 2.    При использовании данного метода анальгезии в 3,3 раза уменьшается частота ранних послеоперационных дыхательных осложнений, что способствует сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.

• 3.    Использование мультимодальной анестезии на основе инфузионной продленной грудной эпидуральной анальгезии препаратами ропивакаин 2 мг/мл, адреналин 2 мкг/мл и фентанил 2 мкг/мл со скоростью 12–15 мл/ч позволило снизить стоимость послеоперационного лечения в 2,7 раза.