Клинико-функциональная характеристика спортсменов с пролапсом митрального клапана

¹ Введение. В спортивной медицинской практике значительный интерес представляет проблема пролапса митрального клапана (ПМК), которая является дискутабельной и до конца не разрешенной. Многие ученые рассматривают ПМК как разновидность анатомического строения и чаще всего не трактуют его как патологию [1, 2]. ПМК является компонентом синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. Данный синдром рассматривается как нарушение структуры соединительной ткани в эмбриональный и постнатальный периоды вследствие генетически измененного фи-бриллогенеза внеклеточного матрикса, что приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном, организменном уровнях с прогредиентным течением [3, 4].

Несмотря на все успехи современной спортивной кардиологии, проблема изучения ПМК у спортсменов еще далека от своего окончательного разрешения [5, 6]. Хотя прогноз у большинства спортсменов с ПМК остается благоприятным, однако в ряде случаев при наличии факторов риска возможны неблагоприятные исходы, выражающиеся быстрой прогрессией заболевания, риск развития нарушений ритма при этом составляет около 10% в год, вплоть до развития смертельного исхода [7, 8].

Приходится констатировать, что до сих пор остается неясным вопрос, какие именно приспособительные процессы происходят у спортсменов с ПМК под влиянием нагрузок, какие клинико-функциональные показатели спортсмена могут изменяться и приводить к истощению резервных возможностей организма.

Цель : провести изучение клинико-функциональных особенностей спортсменов с пролапсом митрального клапана.

Материал и методы . Для установления частоты встречаемости ПМК среди профессиональных спортсменов был обследован 541 человек (329 юношей и 212 девушек), средний возраст составил 22,4±1,2 и 21,3±1,3 года соответственно.

Всем спортсменам проводилась эхокардиография с допплерографией в положении лежа на левом боку на аппарате Vivid-7 Demention (General Electric, США). Диагноз ПМК устанавливали при наличии систолического провисания одной или обеих створок митрального клапана ниже уровня клапанного кольца на 3 мм и более в момент максимального пролабирования.

Пролапс митрального клапана выявлен у 132 человек: 74 юношей и 58 девушек, которые составили основную группу обследуемых. Спортсмены без ПМК вошли группу сравнения (409 человек: 255 юношей и 154 девушки).

Комплексное обследование спортсменов включало клинические и функциональные исследования: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови с обязательным исследованием уровня кальция и магния, определение уровня кортизола методом радиоиммунного анализа, иммунологическое исследование (определение фагоцитарного индекса, Т-лимфоцитов CD4+ и CD16+, определение сывороточных иммуноглобулинов (Ig)). Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучали в покое при помощи ЭКГ и во время физической нагрузки на тредмиле.

Статистическая обработка полученных данных произведена с учетом коэффициента корреляции, достоверностей (по формуле Student, Mann — Whitney, Fisher). Полученные в процессе обследования пациентов количественные показатели обрабатывали методами математической статистики с расчетом средних выборочных значений (М), дисперсии (σ), достоверности полученных результатов (t) и ошибок средних значений (m). Достоверность различий полученных результатов для различных групп определяли с помощью t-критерия надежности Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости более 95% (р<0,05). Данные обработаны с использованием персонального компьютера и программы для обработки и анализа статистической информации Exсel 2012, входящей в пакет Microsoft Office 2012.

Результаты. Распространенность ПМК у спортсменов высокой квалификации, занимающихся высокодинамичными видами спорта, составила 24,4%: 22,5% юношей и 27,4% девушек.

Результаты исследования периферической крови показали достоверно более высокое значение уровня ретикулоцитов в группе сравнения, чем в группе спортсменов с ПМК: соответственно 12,1±0,4 и 9,3±0,8^, p<0,05 (табл. 1). У спортсменов основной группы уровень лейкоцитов был достоверно ниже (p<0,05), чем в группе сравнения, как у девушек, так и у юношей. Показатель лимфоцитов у юношей основной группы был достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,05).

При анализе состояния Т-системы иммунитета у спортсменов с ПМК по сравнению с контрольной группой выявлено достоверное снижение лимфоцитов-хелперов (CD 4+), играющих ключевую роль в запуске иммунологических реакций, соответственно 30,9±2,7 и 40,2±2,0% (p<0,001).

Что касается состояния В-системы иммунитета, то при ее анализе выявлены статистически значимые различия количества иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G) у спортсменов основной и группы сравнения (табл. 2). У юношей основной группы выявлено достоверное снижение Ig G (p<0,05), у девушек выявлена достоверная разница по всем сывороточным иммуноглобулинам: Ig A (p<0,05), Ig M (p<0,01) и Ig G (p<0,001).

Уровень кортизола достоверно различался между группами обследованных: у спортсменов с ПМК его значения больше, чем в группе сравнения, соответственно 16,3±1,4 и 13,9±0,7 мкг/дл (p<0,01).

Содержание макроэлементов (кальция и магния) представлены в табл. 3. В основной группе уровень магния достоверно (p<0,05) снижен. Что касается кальция, достоверно его снижение отмечено у девушек основной группы в сравнении (p<0,05).

В ходе проведения функциональных методов исследования выявлены различия между группой с ПМК и без.

По результатам ЭКГ исследования нарушения ритма сердца были выявлены у 28 (21,2%) спортсменов в основной группе и у 18 (4,4%) в группе сравнения. Синдром ранней реполяризации желудочков выявлен у 12 (9,1 %) спортсменов в основной группе и у 7 (1,7%) в группе сравнения (p<0,001). Желудочковая экстрасистолия обнаружена у 11 (8,4%) обследованных в основной группе и у 7 (1,5%) в группе сравнения (p<0,001). АV-блокада I степени обнаружена у 5 (3,8%) спортсменов в основной группе и у 4 (1,0%) в группе (p<0,001).

Результаты нагрузочных проб свидетельствовали о том, что у спортсменов с ПМК восстановление исходных показателей происходило медленнее, чем у спортсменов без ПМК: ЧСС в основной группе в период восстановления была достоверно выше как у юношей (p<0,01), так и у девушек (p<0,05).

Интенсивность выполняемой нагрузки, оцениваемая в МЕТ (метаболический эквивалент), в основной группе была ниже, чем в группе сравнения, соответственно 18±0,4 и 20,4±0,2 у юношей (p<0,05), 17,2±0,4 и 19,8±0,3 у девушек (p<0,05), что свидетельствует о меньшей выполненной нагрузке спортсменами с ПМК.

Обсуждение. Кровь, являясь внутренней средой организма, быстро реагирует на изменения физического состояния спортсмена, адекватно отражает физиологическое состояние организма, поэтому одними из маркеров, свидетельствующих о характере приспособительного процесса организма в процессе тренировки, являются данные состава периферической крови: ретикулоциты, лейкоциты и лимфоциты.

Средний уровень ретикулоцитов в обеих исследованных группах был выше нормальных показателей, в то же время в основной группе содержание ретикулоцитов достоверно меньше, чем в группе сравнения. Возможно, некоторое ограничение избыточного эритропоэза у спортсменов с ПМК можно объяснить приспособительной реакцией организма с целью предотвращения увеличения вязкости крови, которая могла бы способствовать нарушению внутрисердечной гемодинамики при пролапсе митрального клапана.

Более низкие показатели лейкоцитов у спортсменов с ПМК, по-видимому, были связаны с влиянием морфогенеза ПМК на лейкопоэз, физиологической перестройкой организма спортсменов, часто тренирующихся на выносливость с чрезмерными физическими нагрузками. По результатам нашего исследования, данный показатель был ниже нормального значения в обеих обследованных группах. Однако достоверно более низкие значения фиксировались в основной группе в отличие от группы сравнения.

Достоверное снижение субпопуляции Т-лимфоцитов CD4+ у спортсменов с ПМК может свидетельствовать о том, что физическая нагрузка у них приводила к истощению процессов приспособления организма к экстремальным условиям жизнедеятельности, что сопровождалось включением оперативной реакции защитно-компенсаторных механизмов с резким угнетением Т-звена иммунитета [9].

При исследовании гуморального иммунитета выявлено снижение уровня IgG в основной группе относительно группы сравнения. Таким образом, у спортсменов с пролапсом митрального клапана выявлено изменение иммунологического статуса с признаками угнетения системы неспецифической резистентности, что выражалось в снижении количества лейкоцитов, лимфоцитов CD4+, иммуноглобулинов

Таблица 1

Показатели периферической крови у спортсменов

Содержание сывороточных иммуноглобулинов

Показатели минерального обмена у спортсменов

Основная группа, n=132

Показатели	Юноши, n=75	Девушки, n=57	Итого
Ретикулоциты, ‰	9,4±0,6*	9,2±0,8*	9,3±0,8*
Лейкоциты, Ч109/л	4,4±0,2*	4,2±0,2*	4,3±0,4*
Лимфоциты, %	29,2±0,5*	28,6±1,0	28,9±2,5*

Группа сравнения, n=409

Показатели	Юноши, n=254	Девушки, n=155	Итого
Ретикулоциты, ‰	11,9±0,3	12,4±0,4	12,1±0,4
Лейкоциты, Ч109/л	4,7±0,1	4,6±0,1	4,6±0,1
Лимфоциты, %	25,6±1,1	27,6±0,7	27,6±0,6

П р и м еч а н и е : достоверная разница между показателями основной группы и группы сравнения: * — p<0,05.

Таблица 2

Основная группа, n=132

Показатели	Юноши n=75	Девушки n=57	Итого
Ig A, мг/мл	216±8,9	187±8,9*	201±17,5*
Ig M, мг/мл	124,9±6,4	159,1±7,0**	142±12,3**
Ig G, мг/мл	802,3±28,6***	756±27,8***	779±22,7***

Группа сравнения, n=409

Показатели	Юноши, n=254	Девушки, n=155	Итого
Ig A, мг/мл	216,9±4,9	207,8±6,4	212,3±10,5
Ig M, мг/мл	128,4±4,0	176,8±6,0	152,6±13,2
Ig G, мг/мл	870±15,7	838,7±18,9	854,3±13,4

П р и м еч а н и е : достоверная разница между показателями основной группы и группы сравнения: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

Таблица 3

Основная группа, n=132

Показатели	Юноши, n=75	Девушки, n=57	Итого
Кальций, ммоль/л	2,4±0,27	2,2±0,29*	2,3±0,2
Магний, ммоль/л	0,96±0,11*	0,95±0,13*	0,95±0,08*

Группа сравнения, n=409

Показатели	Юноши, n=254	Девушки, n=155	Итого
Кальций, ммоль/л	2,4±0,15	2,4±0,19	2,4±0,12
Магний, ммоль/л	0,99±0,06	0,99±0,08	0,99±0,05

П р и м еч а н и е : достоверная разница между показателями основной группы и группы сравнения: * — p<0,05

по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

В связи с тем что эндокринная система реагирует на стресс, утомление и физическую нагрузку, в работе изучен показатель кортизола как самого мощного из всех глюкокортикоидных гормонов человека, который играет важную роль в адаптации к стрессам. Были выявлены достоверные отличия между группами: у спортсменов с ПМК уровень кортизола был достоверно выше, чем у спортсменов без ПМК. Полученные результаты могут свидетельствовать о компенсаторном ответе организма спортсменов с ПМК на физическую активность, учитывая способность кортизола тормозить рост и деление фибробластов, а также продукцию коллагена и фибронектина.

Занятия высокодинамичными видами спорта требуют наличия незаменимых макроэлементов, необходимых для нормальной работы сердца, скелетных мышц и костной системы. Ряд исследователей придают особое значение в развитии дисплазии соединительной ткани и ПМК дефициту макроэлементов, в частности кальция и магния [1, 3]. Их выводы согласуются с полученными нами результатами о снижении данных показателей у спортсменов с ПМК по сравнению с группой сравнения: в крови спортсменов с ПМК в сравнении с группой без ПМК было достоверно снижено количество магния, достоверно снижен и уровень кальция у девушек в основной группе в отличие от группы сравнения. Недостаток данных макроэлементов приводит к выработке фибробластами неполноценного коллагена, эластина, фибронектина, что ведет к дестабилизации и деградации коллагена.

Функциональный резерв, то есть способность организма адаптироваться к физическим нагрузкам, лимитируется прежде всего индивидуальными особенностями сердечно-сосудистой системы, поэтому так важна оценка состояния сердечной мышцы в покое и при нагрузке.

По результатам ЭКГ-исследования установлено, что нарушения ритма сердца и проводимости (синдром ранней реполяризации желудочков, желудочковая экстрасистолия, АV-блокада) достоверно чаще (p<0,001) встречались у спортсменов с ПМК.

Результаты тредмил-теста показали, что в период восстановления получены статистически значимые различия показателей в основной группе и в группе сравнения. ЧСС в группе с ПМК в период восстановления была достоверно выше как у юношей (p<0,01), так и у девушек (p<0,05) в сравнении с группой без ПМК. Интенсивность выполняемой нагрузки, оцениваемая в МЕТ в группе сравнения, была достоверно больше, чем у спортсменов с ПМК. Таким образом, несмотря на то что в обеих группах установлена высокая толерантность к физической нагрузке, у спортсменов с ПМК она была все же ниже, чем у спортсменов без ПМК.

Заключение. Показано, что физическая нагрузка у спортсменов с ПМК в высокодинамичных видах спорта приводила к напряжению процессов приспособления организма к экстремальным условиям жизнедеятельности, что сопровождалось включением оперативной реакции защитно-компенсаторных механизмов, затрагивающих нормальную работу сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной систем. В связи с этим спортсмены с ПМК требуют динамического врачебного наблюдения, более тщательного контроля за состоянием функциональных резервов. Изменения со стороны иммунной системы у спортсменов с ПМК требуют активного применения профилактических программ, направленных на предотвращение возможности возникновения острых и обострения хронических заболеваний.