Клинико-функциональная оценка результатов коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией

Результаты рандомизированных исследований показали, что у большинства пациентов развитие ХСН обусловлено ИБС, как следствие перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Выживаемость этой группы пациентов с III-IV функциональным классом (ФК) ХСН (NYHA) в течение года составляет 40-60% [2]. Неуклонно растет число больных ИБС с осложненными формами, в частности с обширными зонами акинетичного миокарда и низкой сократительной способностью ЛЖ [8]. Гибель части кардиомиоцитов в результате ИМ приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, которые запускают процесс ремоделирования ЛЖ, продолжающийся и после непосредственного повреждающего воздействия на миокард ишемического фактора [1]. Постинфарктное ремоделирование ЛЖ ассоциируется с его прогрессирующей дилатацией, ростом напряжения стенки желудочка, изменением формы и толщины его стенок и выраженной дисфункцией ЛЖ [7]. Основным клиническим проявлением данной патологии является сердечная недостаточность, обусловленная выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Лечение ХСН становится наиболее значимой задачей сердечной хирургии в ближайшем будущем. Прогноз у больных ИБС с систолической дисфункцией ЛЖ (EF<35%) при применении только медикаментозного лечения остается плохим, 5-летняя выживаемость составляет 38% [15]. Альтернативным методом лечения, улучшающим качество жизни и отдаленный прогноз, является в данном случае изолированная реваскуляризация миокарда или коронарное шунтирование с реконструкцией ЛЖ [12]. Однако до сих пор не существует единого мнения о преимуществе того или иного метода хирургического лечения, не проведен сравнительный анализ эффективности результатов коронарного шунтирования с реконструкцией ЛЖ и изолированной реваскуляризацией миокарда. Цель настоящего исследования - провести сравнительную оценку эффективности КШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ и изолированной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с низкой фракцией выброса ЛЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рамках данного исследования обследовано 146 больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 35%), оперированных в ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» за период с 12.02.2004 по 08.11.2007 г. Все больные имели в анамнезе один или несколько ИМ. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы: В 1-ю группу включены 68 (46,6%) пациентов, которым было выполнено АКШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ. Во 2-ю группу вошли 78 (53,4%) пациентов, которым выполнили изолированную реваскуляризацию миокарда.

Критерии включения пациентов в исследование - верифицированная ИБС с поражение коронарного русла, подлежащая хирургической реваскуляризации; ФВ ЛЖ менее 35%.

Критерии исключения из исследования -острый инфаркт миокарда; патология клапанного аппарата сердца, кроме митральной недостаточности ишемической этиологии; сопутствующая патология других органов в стадии декомпенсации.

Больные в первой и во второй группах были сопоставимы по всем клинико-демографическим показателям (таблица).

В I группе пациенты с реконструкцией ЛЖ, большинство были лица мужского пола (95,5%), в возрасте от 30 до 79 лет (средний возраст больных составил 55,3±9 лет). Во II группе также превалировали мужчины (85,5%), количество пациентов женского пола составило 11 (14,5%), в группе возраст варьировал от 40 до 76 лет (56,6±8,4).

По классу стенокардии больные в исследуемых группах относились к II-IV ФК CCS. В обеих группах большинство пациентов имели III ФК стенокардии (CCS). В первой группе (КШ с реконструкцией ЛЖ) количество больных с III ФК (CCS) составило 41 (60,3%), а во II группе с изолированным АКШ - 40 (51,3%). По ФК ХСН (NYHA), большинство больных относились к III ФК (NYHA), что составило в I группе с реконструкцией ЛЖ - 55 (80,9%), во II группе 58 (74,4%).

Согласно критерию Манна-Уитни группы по возрасту, ФК стенокардии (CCS), ФК ХСН (NYHA), достоверно не различались. По данным ЭхоКГ, объемные исходные показатели (КДО, КСО) и величина ФВ ЛЖ в обеих группах также достоверно не различались.

По данным коронарографии (КГ) в обеих группах преобладали пациенты с трехсосудистым поражением коронарного русла с правым типом коронарного кровообращения. Шунтирование ПНА с использованием левой ВГА выполнено у всех исследуемых больных в обеих группах. Среднее количество шунтов в группах составило 2,6±0,9 и не различалось в обеих группах.

Выбор метода пластики ЛЖ был основан на данных предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ и расчета допустимой площади выключения ЛЖ. При соответствии необходимой площади резекции ЛЖ допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, были применены методы линейной пластики ЛЖ или аутовентрикулопластика. У больных, у которых площадь выключения ЛЖ была больше расчетной, использовали метод эндо вентрикулопластики заплатой, чтобы избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ [9]. Были выполнены следующие виды пластики ЛЖ: линейная пластика по Кули 10 (14,7%), аутовентрикулопластика по Стоуни-Хапаеву 23 (33,8%), эндовентрикулопластика по Дору 35 (51,5%).

Протокол обследования включал, помимо клинических, инвазивные и неинвазивные методы исследования. Селективная коронарография по методике Джадкинса проводилась на аппарате Tridofos Optimatic фирмы «Toshiba». Трансторокальная и чреспищеводная эхокардиография («Sonos» модели 4500 и 5500 фирмы «Philips-Hewlett-Packard», Vivid-7 фирмы «General Electric»). Обработку данных осуществляли при помощи статистической программы «Statistica 6.0». Все количественные величины представляли как среднее±стандартное отклонение. Величину уровня значимости (р) принимали равной и/или меньше 0,05. Анализ времени до наступления исхода проводили методом Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинико-функциональное обследование больным проводили до операции, в раннем послеоперационном периоде, на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции через 4,12 месяцев после выписки из стационара. Проанализированы такие факторы, как госпитальная летальность в группах, динамика ФК стенокардии, ФК ХСН, динамика изменения объемных показателей ЛЖ (КДО, КСО), ФВ ЛЖ, оценка трехгодичной выживаемости по методу Каплана-Майера.

Госпитальная летальность в группе больных с реконструкцией ЛЖ составила 5,9%, с изолированным КШ 5,1%.

Сравнительная характеристика больных

Параметры	1 группа	II группа	р
Возраст	55,3±9	56,6±8,4	р=0,377
Пол
муж.	65 (95,5%)	65 (85,5%)
жен.	3 (4,4%)	11 (14,5%)
ФКССЗ	2,7±0,5	2,6±0,7	р=0,976
ФКNYHA	2,9±0,3	2,9±0,4	р=0,939
КДО, мл	235,8±45	227,4±50,5	р=0,981
КСО, мл	161,3±40	157,9±55,3	р=0,474
ФВ ЛЖ, %	31,1±4,5	30,7±7,1	р=0,461

ФК стенокардии в исследуемых группах пациентов с выраженной ишемической дисфункцией ЛЖ снижался в отдаленном периоде в обеих группах. В I группе через 4, 12 месяцев после операции отмечается достоверная положительная динамика значений ФК, с исходных значений 2,8±0,5 до 1,7±0,9 и 1,5±0,9, соответственно (р =0,0001). В группе пациентов с изолированной реваскуляризацией миокарда (II группа), также выявлена положительная динамика средних величин ФК стенокардии, снижался с 2,7±0,7 до 1,6±0,8 через 4 месяца и 1,6±0,6 через год после операции. ФК стенокардии в отдаленном периоде между исследуемыми выборками достоверно не различался (р=0,005).

В эти же сроки проводилось исследование ФК ХСН (NYHA). На этапах исследования ФК ХСН достоверно снижался в обеих группах, (р=0,0001). В I группе больных исходные значения ФК ХСН 2,9±0,3 через 4 месяца снизились до 2,3±0,5 (р=0,0001). После промежуточного контрольного исследования (4 мес.) при анализе годовых результатов отмечается не значимое увеличение ФК ХСН до 2,5±0,4 (р=0,086). В группе с изолированным коронарным шунтированием исходные значения ФК ХСН 2,8±0,5 через 4 месяца после операции снизились до 2,5±0,5 (р=0,010), а по годовым результатам значения ФК NYHA в группе составили 2,6±0,5 (р=0,033). Между группами статистически достоверной разницы не выявлено (р=0,072). В отдаленном периоде (4, 12 мес.) ведущим в двух группах является II ФК ХСН.

По данным 6-минутного теста ходьбы, толерантность к физическим нагрузкам в отдаленном послеоперационном периоде возрастает, с уменьшением ФК ХСН. Средняя дистанция (I гр. - 294,7 м; II гр. - 289,6 м), преодолеваемая больным в обеих выборках до операции, соответствовала III ФК NYHA. В отдаленном периоде (4, 12 мес.), толерантность к физическим нагрузкам в группах повысилась, что соответствовало II ФК NYHA, средняя дистанция в I группе составила 387-401 и 363-367 м, соответственно.

Исходные значения объемных показателей в исследуемых группах достоверно не различались. При оценке динамики объемных показателей ЛЖ (КДО, КСО) у пациентов I группы в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (4, 12 месяцев), определяется статистически достоверное (р=0,001) уменьшение указанных показателей ЛЖ. Во II группе больных, которым было выполнено изолированное АКШ, отмечено снижение объемных характеристик ЛЖ, статистически достоверное (р=0,003) в ближайшем послеоперационном периоде и через 4 месяца, по данным контрольной ЭхоКГ. При анализе динамики изменения КДО, КСО ЛЖ в отдаленном периоде через 12 месяцев в обеих исследуемых группах имеется тенденция к увеличению объемных показателей, что может свидетельствовать о дальнейшем прогрессировании ишемического ремоделирования ЛЖ. Однако значения объемных показателей (КДО, КСО) ЛЖ через год в группе с реконструкцией ЛЖ остаются достоверно ниже исходных, во II группе годовые значения КДО, КСО ЛЖ достоверно не различались от исходных средних значений (р=0,4), рис. 1,2.

Исходные значения ФВ ЛЖ в исследуемых группах достоверно не различались (р=0,068). В послеоперационном периоде у пациентов I группы исходные значения ФВ ЛЖ 31,1±4,3%, статистически достоверно увеличиваются (р=0,005). На госпитальном этапе после операции значения ФВ ЛЖ возрастают до 38±6,1%. В отдаленном периоде (4 и 12 мес.) отмечается тенденция уменьшения ФВ ЛЖ до 37±4,5 и 36,4±4%, соответственно, но значения ФВ остаются достоверно выше исходных (р=0,005). При анализе динамики изменения ФВ ЛЖ пациентов II группы исходные значения 30,7±5,7% возрастают после операции до 33,2±5,8%, статистическая значимость р=0,0005, через 4 месяца средние значения ФВ составляют 33,4±10,6% (р=0,0350). По данным годовых результатов значения ФВ 32,1±8,5% достоверно не отличаются от исходных (р=0,121), рис. 3.

Мы проанализировали динамику митральной недостаточности в зависимости от метода лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Так, митральная регургитация возросла с 1,4±0,6 до 1,6±0,7 через 12 месяцев после коронарного шунтирования. При хирургической реконструкции ЛЖ. в сочетании с коронарной реваскуляризацией миокарда митральная регургитация снизилась с 1,4±0,6 до 1,2±0,6, однако вне зависимости от метода лечения статистически достоверной динамики степени митральной регургитации не обнаружено.

Годовая выживаемость, определенная по методу Каплана-Майера в I группе с реконструкцией ЛЖ составила 92%, во II группе -83%. По кривым выживаемости видно, что в I группе выживаемость по годам распределя-

—О— I группа —□— II группа

Рис. 1. Динамика КДО ЛЖ в исследуемых группах.

—О— I группа —□— II группа

■ До операции □ 4 мес. п/о

□ после операции щ 12 мес. п/о

Рис. 3. Динамика ФВ ЛЖ.

ется более равномерно, во II группе распределение неравномерное, наибольшая летальность приходится на первый год - 17%. Трехлетняя выживаемость в обеих группах достоверно не различалась (р=0,375) в группе с реконструкцией

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Рис. 4. Динамика выживаемости.

ЛЖ составила 76%, у пациентов с изолированным КШ - 77%. Кривые выживаемости в исследуемых группах представлены на рис. 4.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическими методами лечения больных ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, улучшающими качество жизни и отдаленный прогноз, являются методы прямой реваскуляризации миокарда (операция КШ), выполненные изолированно или в сочетании с реконструкцией ЛЖ [3].

Послеоперационная летальность у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ в три раза выше, чем у пациентов с нормальным показателем ФВ, а выживаемость в течение первых пяти лет - на 1/3 меньше. Согласно результатам недавних исследований, госпитальная летальность после операции КШ у больных с ФВ ЛЖ менее 35% составляет от 1,7 до 6,9%, по данным разных авторов [13]. По нашим данным, госпитальная летальность в группе пациентов с изолированным КШ составила 5,1%.

Преимущества КШ, согласно мнению различных авторов, превышают хирургический риск [11]. Многие авторы указывают, что КШ приводит к повышению выживаемости среди пациентов с ИБС с дисфункцией ЛЖ [7]. После реваскуляризации миокарда отмечается снижение ФК ХСН и стенокардии у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ [14]. Результаты данного исследования подтвердили, что ФК стенокардии и ФК ХСН достоверно снижается после КШ с тенденцией к возобновлению симптомов ХСН в отдаленном периоде.

C. Athanasuleas et al. [5] из группы RESTORE показали возможность выполнения реконструкции ЛЖ у пациентов с ишемической левожелудочковой дисфункцией и акинетичны-ми рубцами. Госпитальная летальность в группе с реконструкцией ЛЖ, по данным разных авторов, составляет от 5,3 до 9,4% [5, 10]. Анализ госпитальной летальности в настоящем исследовании показал, что реконструкция ЛЖ не увеличивает хирургический риск, госпитальная летальность составила 5,9%. Реконструкция ЛЖ с реваскуляризацией миокарда у больных ИБС, осложненной ХСН, направлены на улучшение геометрии и функции ЛЖ путем уменьшения миокардиального стресса в соответствии с законом Лапласа, что в конечном итоге ведет к улучшению систолической и диастолической функции ЛЖ [5]. Показатели объема ЛЖ влияют на развитие фатальных желудочковых аритмии [6], что может объяснить высокую годичную летальность (15%) в группе с изолированным КШ, во второй группе с реконструкцией ЛЖ летальность составила 7,5% за первый год после хирургического лечения. Концепция снижения напряжения стенки ЛЖ путем хирургического восстановления размера полости и геометрии ЛЖ остается ведущим принципом многих инновационных хирургических методов. В своих исследованиях ряд авторов показал, что в группе больных с реконструкцией ЛЖ в отличие от изолированного КШ более значительно увеличивается ФВ и уменьшаются объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО), уменьшается ФК ХСН [4]. Наиболее выраженное снижение КДО, КСО ЛЖ, снижение ФК ХСН в нашем исследовании наблюдалось в группе с реконструкцией ЛЖ, нежели после изолированного КШ.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение осложненных форм ИБС методом КШ изолированно или в сочетании с реконструкцией полости ЛЖ позволяет улучшить клиническое состояние, повысить отдаленную выживаемость больных с допустимым операционным риском. Несмотря на более агрессивную хирургическую тактику, риск операционной летальности (5,9%) при КШ с реконструкцией ЛЖ сопоставим с изолированным КШ (5,1%). Непосредственные и отдаленные результаты реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда свидетельствуют о более значимом увеличении ФВ ЛЖ, снижении объемных показателей ЛЖ и улучшении ФК ХСН.